Princípios da Anatomia Funcional e Biomecânica Do Ombro: Lesões do Manguito Rotador

Lesões do Manguito Rotador

I)Princípios da anatomia funcional e biomecânica do ombro

O ombro é um complexo articular que compreende três articulações e dois espaços de deslizamento (Figura1):

Complexo Articular do Ombro

A - Articulação glenoumeral, B - Articulação esternoclavicular, C - Articulação acromioclavicular, D - Espaço de deslizamento escapulotoracico, E - Espaço de deslizamento acromiotubercular.

A - articulação glenoumeral

B - articulação esternoclavicular

C - articulação acromioclavicular

D - espaço de deslizamento escapulotoracico

E - espaço de deslizamento umeroacromial

A articulação escapuloumeral é constituída de uma enartrose frouxa, a glenoumeral, tipicamente uma articulação instável, estabilizada dinamicamente pelos músculos do manguito rotador e estaticamente pelo lábio e ligamentos glenoumeral superior, médio, inferior e ligamento coracoumeral. Integra ainda, uma zona de deslizamento entre o arco coracoacromial, superiormente, e a parte superior da cabeça umeral inferiormente. Essa zona de deslizamento tem importância capital e deve ser considerada como verdadeira articulação. O arco coracoacromial pode ser bem compreendido numa visão em perfil (Figura 2).

Arco coracoacromial

1) Acrômio, 2) Ligamento coracoacromial, 3) Processo coracóide.

Ele é formado pelo acrômio, posteriormente, e o ligamento coracoacromial, anteriormente, e descreve uma curva de concavidade inferior terminando no processo coracóide. Esse arco prolonga-se medialmente através da articulação acromioclavicular.

A parte superior da cabeça umeral é coberta por um capuz tendinoso resultante da fusão dos tendões de terminação dos músculos subescapular, pela frente; supra-espinal acima; infra-espinal e redondo menor, por detrás (Figura 3).

Manguito rotador do ombro

1) Tendão do músculo subescapular, 2) Tendão do supra-espinal, 3) Tendão do infra-espinal, 4) Tendão do redondo menor.

Esse capuz tendinoso adere intimamente à cápsula articular, formando uma cobertura sobre a cabeça umeral, e daí o nome "manguito rotador". Sob a parte anterior do manguito, na junção subescapular/supra-espinal, passa o tendão da cabeça longa do bíceps, donde o trajeto superior é intra-articular, antes de descer pelo sulco intertubercular.

Entre essas duas superfícies de deslizamento encontra-se um espaço virtual, ocupado pela bolsa serosa subacromio-deltoideana. Através dessa bolsa serosa, as relações anatômicas entre as duas superfícies de deslizamento são marcadamente constantes: em posição anatômica, a parte do manguito correspondente ao tendão de terminação do supra-espinal está situada à frente da borda anterior do acrômio; em rotação interna ela se projeta sob o ligamento coracoacromial e, em rotação externa, sob o ângulo ântero-externo do acrômio (Figura 4).

4.A. Relações anatômicas entre as superfícies de deslizamento no espaço subacromial, com o ombro em rotação interna.

4.B. Em rotação externa.

(Reprodução autorizada por N. Walch).

A elevação anterior do braço em rotação interna, em posição anatômica ou em rotação externa faz passar esta zona de inserção tendinosa sob o ligamento coracoacromial ou sob a borda anterior do acrômio.

Devido a essas correlações anatômicas, qualquer que seja o movimento de abdução ou de flexão anterior, a inserção do supra-espinal estará sempre sob a borda ântero-inferior do acrômio ou sob o ligamento coracoacromial.

O arco fisiológico de elevação do braço se situa à frente e não em abdução (Figura 5). Para alcançar um objeto colocado lateralmente, o controle indispensável da visão impõe uma rotação automática da cabeça e do tronco.

Arco fisiológico de elevação do braço. Notar que este movimento se faz para frente, dentro do campo visual.

O músculo deltóide é o responsável pela elevação do braço, anteriormente (anteflexão) ou lateralmente (abdução), mas a contração do deltóide tem uma ação de ascensão da cabeça umeral na direção de suas fibras, o que dá uma resultante vetorial das forças envolvidas com direção e sentido cranial (Figura 6).

Resultante das forças do músculo deltóide. (Reprodução autorizada por N. Walch)

A elevação do braço só é possível se a cabeça do úmero é estabilizada na glenóide, numa ação de pivô, e essa ação estabilizadora e centralizadora é desempenhada pelo manguito rotador, cujas resultantes de forças produzem um vetor final de direção e sentido do centro da cabeça umeral para o centro da glenóide (Figura 7).

Resultante das forças do manguito rotador. Setas negras: forças do deltóide. Setas pontilhadas: forças do manguito.

(Reprodução autorizada por N. Walch)

O desempenho biomecânico do manguito rotador leva não só à centralização da cabeça umeral na glenóide, mas, produz também, uma ação de rolamento da cabeça umeral durante a elevação anterior e um deslizamento progressivo para baixo, impedindo o atrito entre a cabeça e conseqüentemente, o manguito rotador, e o arco rígido coracoacromial (Figura 8).

Ação de rolamento e abaixamento da cabeça umeral, realizada pelo manguito rotador. (Reprodução autorizada por N. Walch)

O tendão da cabeça longa do bíceps, embora anatomicamente não faça parte do manguito rotador, desempenha ação semelhante, ao abaixar e comprimir a cabeça umeral de encontro à glenóide, principalmente na rotação externa do braço. Ele está situado entre os tendões do subescapular e supra-espinal, estabilizado pelos ligamentos glenoumeral superior e coracoumeral e recoberto por um tecido ligamentar que ocupa esse espaço, denominado intervalo rotador.

A inervação do músculo deltóide é feita pelo nervo axilar (C5, C6), que também inerva o redondo menor, enquanto o subescapular é inervado pelo nervo subescapular (C5, C6). Os músculos supra e infra-espinais são inervados pelo suprascapular (C5, C6), e o bíceps, pelo nervo musculocutâneo (C5, C6, C7).

II) Síndrome do Impacto

Introdução

A primeira descrição de uma rotura do manguito rotador do ombro é atribuída a MONRO em 1788 ("Toutes les bourses séreuses du corps humain")(1).

DUPLAY, em 1872, propôs o termo "Périarthrite scapulo-humérale" (PSH), englobando os ombros rígidos, dolorosos e paralíticos(1).

As primeiras reparações do manguito rotador foram realizadas por CODMAN(2), no início deste século.

Seus trabalhos e seu livro ("The Shoulder", 1934) contribuíram para melhor compreensão desta patologia.

As técnicas cirúrgicas tiveram grande desenvolvimento através dos estudos de McLAUGHLIN e DePALMA(3,4).

Foi contudo NEER(5) quem individualizou a patologia "Impingement Syndrome" em 1972, descrevendo sua fisiopatologia e o quadro clínico em seus diferentes estágios, bem como as propostas terapêuticas clínicas e cirúrgicas.

No Brasil, a tradução “Síndrome do Impacto” foi introduzida por ARNALDO AMADO FERREIRA FILHO(67), a partir de 1986, sendo hoje aceita pela maioria absoluta dos estudiosos das patologias do ombro.

São vários os fatores etiológicos. Embora a patogênese apresente muitas controvérsias, podemos definir esta patologia como "uma síndrome dolorosa do ombro, de natureza microtraumática e degenerativa, acompanhada ou não, pela perda de forças e caracterizada por tendinite do manguito rotador.Pode haver rotura parcial ou total de um ou mais tendões, dependendo da fase clínica da doença. O tendão do músculo supra-espinal é o local de início da patologia, praticamente em todos os casos".

NEER(8) descreveu as três fases clínicas da síndrome do impacto e respectivas faixas etárias de maior incidência, além dos diagnósticos diferenciais mais importantes.

Assim, a Fase I ocorre tipicamente na faixa etária abaixo de 25 anos, caracteristicamente como um quadro de dor aguda que se segue a esforço prolongado ou exacerbado, no esporte ou na profissão. É um quadro reversível. Ocorrem edema e hemorragia em nível da bolsa e tendões (Figura 9). A incapacidade temporária causada pela dor pode levar a um quadro de pseudoparalisia do membro acometido.

Fase I da síndrome do impacto. 1) Acrômio, 2) Processo coracóide, 3) Ligamento coracoacromial, 4) Bolsa subacromial-subdeltoideana apresentando edema e hemorragia, 5) Tendão da cabeça longa do bíceps. (Reprodução autorizada por N. Walch)

Os diagnósticos diferenciais mais importantes são a subluxação glenoumeral, artropatia acromioclavicular e tendinite calcária aguda.

Um erro freqüente é o diagnóstico de rotura completa e aguda dos tendões do manguito rotador, levando equivocadamente à indicação cirúrgica. Esta é uma fase de tratamento conservador apenas.

Na Fase II, observamos um processo inflamatório crônico, levando a um quadro de fibrose e espessamento da bolsa, além da tendinite (Figura 10).

Fase II da síndrome do impacto. 1) Acrômio, 2) Ligamento coracoacromial, 3) Processo coracóide, 4) Bolsa subacromial-subdeltoideana com fibrose e espessamento, 5) Tendão do supra-espinal, 6) Tendão da cabeça longa do bíceps.

(Reprodução autorizada por N. Walch)

Ocorre caracteristicamente entre os 25 e 40 anos de idade, especialmente em atletas, e tem como diagnósticos diferenciais mais importantes a capsulite adesiva e a tendinite calcária na fase crônica. Os dados clínicos mais significativos são a dor crônica após atividades com elevação do membro superior; a dor na rotação interna, como ao vestir-se,ou durante a natação; e a dor noturna, especialmente no decúbito ipsilateral.

Nesta fase também,não há rotura completa do manguito rotador, mas poderá existir rotura parcial. O déficit funcional causado pela dor pode levar ao erro diagnóstico de rotura do manguito. Neste caso, a realização do "Teste de Neer", como descrito adiante, é de importância fundamental para identificação clínica da integridade ou não dos tendões.

Por fim, a Fase III (Figura 11), quando então encontramos a rotura completa de um ou mais tendões e um quadro clínico de dor constante e perda da força de elevação do membro superior, que vai variar de discreta e perceptível apenas no exame dirigido, a intensa e com incapacidade de elevação ativa do membro atingido contra a força da gravidade.

Fase III da síndrome do impacto. 1) Tendão do m. supra-espinal rompido. (Reprodução autorizada por N. Walch)

Os diagnósticos diferenciais mais importantes são as radiculopatias cervicais, neoplasias, a fase I da síndrome de impacto com ombro pseudoparalítico e as neuropatias periféricas, principalmente do nervo suprascapular.

Ocorre mais freqüentemente em pacientes com mais de 40 anos de idade.

A crepitação subacromial é sinal clínico muito significativo. Contudo, o teste de Jobe, que identifica a rotura do tendão supra-espinal (90% dos casos), e o teste de Patte, específico para o diagnóstico de roturas do infra-espinal (25% dos casos), são as principais características clínicas.

Outros tendões podem estar rompidos e serem diagnosticados pelas manobras "lift off test", positiva para roturas do subescapular (24% dos casos) e retração distal do tendão da cabeça longa bicipital, que caracteriza a rotura desse tendão proximalmente (10% dos casos).

Epidemiologia

Estudos em cadáveres mostram que a maioria das roturas do manguito é desconhecida ou assintomática, numa variação de 6 a 19%, com média de 12,9%(1).

GODINHO G.G.(9,10), encontrou 18 roturas completas do manguito rotador durante as dissecações de 60 ombros de cadáveres frescos (30%), com faixa etária média de 62 anos. Embora se desconhecesse a história pregressa, pode-se supor que nem todos fossem sintomáticos e que esse seja um perfil aproximado da população, na faixa etária estudada.

A etiologia exclusivamente traumática é muito menos freqüente do que a forma mista, onde existem fatores degenerativos, associados a microtraumas por esportes e atividades da vida diária.

No Brasil, vários fatores contribuíram para uma preocupação maior com o diagnóstico e tratamento adequados dessas lesões, como o aumento da expectativa média de vida e o conceito de que o adulto e o velho também devem praticar esportes. Elas ocorrem com maior freqüência, após os 40 anos de idade.

A popularização dos esportes que utilizam o membro superior no movimento de arremesso (vôlei, basquete, tênis, natação e peteca), tem aumentado a incidência das lesões. Esses esportes expõem os tendões do manguito rotador, principalmente o supra-espinal, ao microtrauma de repetição que em indivíduos com mais de 40 anos de idade, se soma ao fenômeno da degeneração tecidual.

Etiopatogenia e fisiopatogenia

RATHBUN e MaCNAB(11) evidenciaram uma zona hipovascular ocupando aproximadamente 1 cm do tendão supra-espinal, na sua inserção sobre o tubérculo maior do úmero. Esse déficit vascular é agravado quando o tendão é colocado em tensão: é a chamada "zona crítica" (Figura 12).

"Zona crítica" (Tomado de Rathbun): à esquerda, a disposição teórica dos vasos no tendão com o braço em abdução. À direita, o provável mecanismo de compressão dos vasos, durante a adução.

É sabido que essa hipovascularização aumenta a partir dos 40 anos. A hipóxia local leva a uma progressiva metaplasia de parte dos tenoblastos, que se transformam em condroblastos, fragilizando ainda mais o tendão.

Como nas atividades da vida diária o ser humano usa o membro superior com freqüente elevação anterior, sendo mais intensa ainda tal atitude se ele pratica esportes de arremesso ou a profissão o obriga ao trabalho nessa posição (elevação máxima do membro), podemos concluir que a inserção do tendão supra-espinal é o local predisposto para o início da doença, ocorrendo aí o freqüente atrito ("impacto") contra o arco rígido coracoacromial.

Como demonstrado por NEER(8), o impacto e conseqüente atrito e degeneração do manguito ocorrem contra a borda ântero-inferior do acrômio durante a elevação anterior do membro superior e não na abdução, como se pensava. Outros locais de atrito são, o ligamento coracoacromial, os esporões inferiores que se formam na articulação acromioclavicular, principalmente pela patologia degenerativa dessa articulação, e a ausência de fusão dos núcleos de ossificação do acrômio ( "Os Acromial")(12).

MORRISON e BIGLIANI(13) descreveram três tipos de acrômio: plano (Tipo I), curvo (Tipo II) e ganchoso (Tipo III), conforme a sua curvatura anterior. Quanto maior a curvatura, maior é a chance da ocorrência de lesão do manguito rotador. Estudos em cadáveres mostram uma incidência de 80% de roturas do manguito, associadas com as formas acromiais curvas e ganchosas.

SNYDER e WHU(14) atribuem à espessura aumentada no terço anterior do acrômio, importante participação na patologia, independente da curvatura acromial. Estes autores classificam o acrômio, nos Tipos: A, quando a espessura, visualizada na radiografia em perfil do acrômio, é menor que 8 mm; B, quando esta se situa entre 8 e 12 mm e, C, quando acima de 12 mm (Figs. 13 A, 13B, 13C).

A - Acrômio do Tipo I (plano) – A (espessura menor do que 8 mm)

B - Acrômio do Tipo II (curvo) – B (espessura entre 8 e 12 mm)

C - Acrômio do Tipo III (ganchoso) – C (espessura maior do que 12 mm)

Variações anatômicas na forma e espessura do ligamento coracoacromial, quando esse apresenta uma banda lateral mais espessa, favorecem a ocorrência do impacto.

A ocorrência do impacto pode também ser secundária a uma instabilidade, quando ocorre a migração anterior da cabeça umeral, causada por uma subluxação, com conseqüente impacto contra a borda anterior do acrômio. Pode ser secundária a alterações neurológicas, como nos acometimentos do nervo suprascapular, levando à fraqueza dos músculos do manguito rotador e conseqüente desequilíbrio biomecânico no ombro. Nas radiculopatias cervicais, principalmente C5 e C6, o quadro clínico habitual é de manifestação de dor no ombro, devido à correspondência do dermátomo (dor referida).

As fraturas com consolidações viciosas são de ocorrência ainda comum, principalmente em nível do tubérculo maior.A tração exercida pelo supra-espinal, faz com que o mesmo se desvie superior e posteriormente à cabeça umeral, aí se consolidando e levando a um bloqueio ósseo e conseqüente impacto.

GERBER(15) descreveu um tipo menos freqüente de impacto, que ocorre contra a borda lateral do processo coracóide, causando dor na face anterior do ombro, principalmente no movimento de rotação interna. O que se observa é que este tipo de impacto é observado nas seqüelas de fraturas do processo coracóide, com consolidação viciosa ou, secundariamente a lesões extensas do manguito rotador, quando ocorre um desequilíbrio mecânico levando a subluxação anterior do ombro. Como entidade primária a sua existência é questionada.

As alterações anatômicas associadas aos fenômenos degenerativos, levarão aos quadros de tendinite inicialmente e, para a rotura nas fases mais avançadas.

O fenômeno degenerativo é o fator primário mais importante no desenvolvimento da síndrome. O microtrauma que ocorre na elevação anterior, adução e rotação interna repetidos do membro superior, é um importante fator coadjuvante.

Sob um ponto de vista biomecânico, a síndrome do impacto é explicada pela perda do equilíbrio entre as forças do deltóide e do manguito rotador, com predomínio das forças do deltóide, estabelecendo-se um quadro cíclico de lesão microtraumática de repetição, que leva a rotura dos tendões.

Diagnóstico

A doença do manguito rotador pode desenvolver-se apenas como tendinite ou evoluir para a rotura. Clinicamente, deveremos distinguir a fase evolutiva e, com o emprego adequado de testes clínicos que tiveram eficácia comprovada em estudos de laboratórios de biomecânica, identificar a integridade ou não dos tendões com cerca de 90% de acerto diagnóstico.

Existem vários testes descritos(6), mas o autor dará ênfase àqueles mais empregados e que fazem parte da sua padronização do exame físico(10).

Testes de identificação de tendinite (com ou sem roturas de tendões)

Os testes são ditos positivos quando há a manifestação de dor, que é expressa subjetivamente pelo examinador com indicações de + a ++++, de acordo com a percepção da sua intensidade.

1. Manobra de Neer (Figura 14)

Manobra de Neer (Reprodução autorizada por N. Walch)

Faz-se a elevação passiva do membro acometido com extensão do cotovelo e pronação do antebraço, provocando o choque da inserção do supra-espinal contra a borda ântero-inferior do acrômio.

2. Manobra de Hawkins (Figura 15)

Manobra de Hawkins (Reprodução autorizada por N. Walch)

O paciente apoia o membro superior acometido, cotovelo fletido 90 graus, sobre o membro contralateral do examinador, colocado em extensão e com a mão apoiada sobre o ombro do paciente, fazendo-se rápida manobra de rotação interna, que provoca o atrito do tendão supra-espinal contra a borda ântero-inferior do acrômio e ligamento coracoacromial.

3. Manobra de Yocum (Figura 16)

Manobra de Yocum (Reprodução autorizada por N. Walch)

É feita com o paciente apoiando a mão no ombro contralateral, enquanto passivamente eleva-se o membro pelo cotovelo, provocando o atrito entre a inserção do supra-espinal e o arco coracoacromial (borda ântero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracóide). Quando esse teste se apresentar fortemente positivo e os demais se apresentarem muito menos dolorosos, recomenda-se observar detidamente a articulação acromioclavicular,onde provavelmente estará situado o processo inflamatório.

4.Investigação da articulação acromioclavicular

A dor, de localização precisa à palpação da articulação acromioclavicular, é o mais evidente sinal clínico da sinovite local. Porém, uma manobra de grande valor é o chamado “teste de adução cruzada”, realizado com a adução forçada do braço no plano horizontal. Ao provocar-se a adução, há um atrito maior na articulação acromioclavicular e conseqüentemente, dor (Fig 17).

Manobra clínica de exploração da dor na articulação acromioclavicular.

5.Palm-up test, ou teste de Speed (Figura 18 )

Palm-up test (Reprodução autorizada por N. Walch)

Teste exclusivo para avaliação do tendão da cabeça longa do bíceps, é feito com o membro superior em extensão, supinado, exercendo-se uma força de elevação no membro a partir da horizontal, contrária à força de abaixamento feita pelo examinador.

A positividade é indicada pela dor, na exata correlação topográfica do tendão da cabeça longa do bíceps, através do sulco intertubercular e braço.

6. Teste de Yergason (Figura 19)

Teste de Yergason

Teste "irritativo" para a cabeça longa do bíceps. Palpação ao longo do sulco intertubercular, enquanto o paciente realiza flexão do cotovelo e supinação contra-resistência.

Também específico para investigação da cabeça longa do bíceps, é feito com o cotovelo fletido 90 graus, junto ao tronco e com o antebraço pronado.

Pede-se ao paciente para tentar fazer a supinação contra resistência. A manifestação da dor no sulco intertubercular indica, como no teste anterior, a presença de tendinite bicipital.

Testes de avaliação da integridade dos tendões

Realiza-se, comparando as respostas do lado não-acometido com aquelas do lado acometido, como na série para tendinite. A expressão gráfica se faz com + a ++++, de acordo com o grau de fraqueza muscular.

1. Teste de Jobe (Figura 20)

Teste de Jobe

Notar os membros superiores em abdução de 90 graus e anteflexão de 30 graus (eixo de movimentos da articulação glenoumeral). (Reprodução autorizada por N. Walch)

Teste exclusivo para avaliação do músculo supra-espinal, sua positividade fornece o diagnóstico da rotura com 90% de chance de acerto.

É realizado com o paciente de pé, membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30 graus, alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimentos da articulação glenoumeral.

O examinador faz uma força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir.

Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir, devido à interferência da dor. Por isso, NEER(8) introduziu o teste anestésico, "Teste de Neer", que consiste em injetar-se 8 a 10 ml de lidocaína no espaço subacromial e repetir o exame.

Se a manobra negativar-se, estaremos diante de um tendão íntegro, e o teste de Jobe é negativo. Se persistir a perda de força, estaremos provavelmente diante da rotura tendínea.

2. Teste de Patte (Figura 21)

Teste de Patte - Notar o posicionamento do membro superior em abdução de 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. (Reprodução autorizada por N. Walch)

Exclusivo para avaliação do infra-espinal, é feito com o paciente de pé, membro superior abduzido 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. Solicita-se ao paciente que resista à força de rotação interna feita pelo examinador.

A resistência diminuída no lado acometido significará provável rotura no tendão infra-espinal. A impossibilidade de manter-se o membro na posição do exame devido à queda do antebraço em rotação interna (“drop arm”), não conseguindo vencer a força da gravidade, indica uma lesão extensa do manguito, com envolvimento completo do infra-espinal.

3.Rotura do tendão da cabeça longa do bíceps (Figura 22)

Rotura do tendão da cabeça longa do bíceps. (Reprodução autorizada por N. Walch)

Nem sempre a retração distal do músculo bíceps é facilmente perceptível no exame físico. Por isso, procura-se detectá-la, solicitando ao paciente que faça uma força de flexão, enquanto o examinador faz a palpação no sulco intertubercular com os polegares. Pode-se, às vezes, detectar o tendão rompido.

4. “Lift off test”, teste de retirada ou teste de Guerber (Figura 23)

Lift off test (Teste de Retirada, ou Teste de Guerber) - Avalia a integridade do músculo subescapular . O paciente não consegue afastar a mão, colocada sobre o dorso, em nível de L3, quando o tendão subescapular encontra-se rompido.

Específico para a pesquisa de rotura do tendão subescapular. É feito com o paciente de pé, dorso da mão localizada na região lombar, em nível de L3. Pede-se que ele afaste a mão do dorso, numa atitude de rotação interna ativa máxima. A incapacidade de realizar o gesto, estará ligada a uma provável rotura do tendão do músculo subescapular, muitas vezes associada a uma luxação do tendão da cabeça longa do bíceps.

Em pacientes com impossibilidade de realizarem a rotação interna máxima, este teste é substituído por uma manobra em que o paciente se posiciona com a mão junto ao abdomem e o examinador tenta afastá-la em movimento de rotação externa. Na presença de rotura do subescapular, o paciente não conseguirá impedir o afastamento da mão ao mesmo tempo que o cotovelo se afasta do corpo (Teste de Napoleão).

Testes especiais

As radiculopatias cervicais, especialmente C5-C6, a síndrome do desfiladeiro torácico e a microinstabilidade do ombro, observada em atletas jovens, arremessadores, com freqüência confundem o examinador no diagnóstico diferencial com a patologia do manguito rotador, devendo ser abordadas como rotina no exame clínico.

Diagnóstico por imagens

As incidências radiográficas básicas são o ombro em ântero-posterior, feito com o paciente posicionado preferencialmente de pé. Com o tubo de imagens dirigido em média 30 graus no sentido podálico, é possível uma avaliação adequada da curvatura acromial. Toma-se inicialmente a incidência em Neutro, com o membro superior nesta posição de rotação, e em Rotações Interna e Externa.

Em seguida, tomamos a incidência de Perfil Axilar Simples, que permitirá uma avaliação da estrutura acromial, diagnosticando-se, por exemplo, um "Os Acromial", além de demonstrar a articulação acromioclavicular que, se clinicamente envolvida, deverá ser abordada por incidência feita em ântero-posterior com o tubo de imagens inclinado 10 graus no sentido cefálico.

A incidência de Perfil Específico da Glenóide, de Bernageau, permite a melhor visualização que se pode obter, em radiografias simples, de todo o contorno glenoidiano. Por esse motivo, é sempre realizada, especialmente na avaliação de atletas. O índice de diagnóstico das lesões ósseas da borda ântero-inferior da glenóide (lesão de Bankart), com a utilização desta incidência, é de 95%.

A incidência em perfil lateral do acrômio, ou "outlet view", permite o dimensionamento da curvatura acromial e do esporão ântero-inferior deste osso, quando existente, além de diagnosticar as fraturas com desvios das tuberosidades, e luxações. Ocorrem com freqüência, grandes distorções de imagens, até mesmo nas séries de um mesmo radiologista, por influência de pequenas modificações de inclinações dos raios (figs.13 A,B,C).

Nas Fases I e II, a radiografia simples não evidencia sinais específicos, mas sim alterações que possam estar relacionadas como fatores predisponentes ou agravantes. A existência da imagem radiográfica de um esporão subacromial não implica necessariamente em diagnóstico da síndrome do impacto e muito menos é indicativo da necessidade do tratamento cirúrgico (Fig.24).

Grande esporão ósseo na borda ântero-inferior do acrômio.

Deve-se lembrar que o quadro clínico pode se apresentar com radiografias simples completamente normais, o que nos faz lembrar que a síndrome do "impacto" nem sempre é de causa mecânica, podendo haver apenas a patologia tecidual ou tendinose.

Na Fase III, existem, geralmente, achados radiográficos característicos, como os cistos subcondrais, a esclerose óssea, esporões na borda acromial e o pinçamento do espaço subacromial, encontrado nas roturas maciças e antigas e caracterizado pela redução da distância normal entre a superfície da cabeça umeral e o acrômio (Figura 25) que é de 7mm no ombro normal.

Pinçamento do espaço subacromial com redução da distância normal (7mm) entre o acrômio e a cabeça umeral, indicando lesão maciça, antiga, do manguito rotador. Mau prognóstico para tratamento cirúrgico ou conservador.

A artrografia é um método de fácil interpretação, a despeito de ser invasivo. Especialmente nas lesões do manguito com menos de 1,0 cm de largura, quando, mesmo em mãos experientes a ecografia é muito limitada, a artrografia fornece diagnóstico com alto índice de acerto. A pneumoartrografia tem equivalência, mas preferimos a primeira técnica pela melhor difusão do meio de contraste (Figs.26 A e 26B )

A- Artrografia normal: não há extravasamento do contraste para a bolsa subacromial, porque o manguito rotador está íntegro.

B- Artrografia evidenciando extravasamento do contraste através da zona de rotura do manguito rotador. Vê-se também a luxação do tendão da cabeça longa do bíceps (setas).

A ecografia(16) tem como virtude principal ser um método não-invasivo, mas, depende do equipamento de que se dispõe (requer um transdutor de 7,5 MHZ, no mínimo) e um examinador de grande experiência - é um método examinador-dependente. Nestas circunstâncias, tem índices de acerto diagnóstico em torno de 95%, como a artrografia, principalmente para as lesões grandes (3 a 5 cm de diâmetro) e extensas (acima de 5 cm).

A artrotomografia computadorizada, como o nome indica, é uma tomografia realizada sobre uma articulação contendo contraste, e tem indicação seletiva quando estudamos ombros com suspeita diagnóstica de instabilidade como causa da dor, se a radiografia simples, incluindo o perfil específico da glenóide, de Bernageau, não evidencia a lesão da borda ântero-inferior da glenóide.

A tomografia computadorizada não apresenta vantagens, em relação aos métodos citados, no estudo da lesão do manguito rotador.

O exame por ressonância magnética é de grande utilidade no diagnóstico das lesões do manguito rotador e na avaliação da qualidade tecidual das fibras musculares, na detecção da degeneração gordurosa que ocorre nas fibras musculares quando a lesão é antiga, com isto permitindo traçar-se um prognóstico cirúrgico através do exame por imagens.Tem sido de valor na investigação de lesões labiais localizadas superiormente, as "SLAP Lesions" que podem estar associadas, principalmente nas lesões precipitadas por trauma.

Deve ser sempre realizada com o uso do contraste articular (gadolinium) (Fig. 27).

Tratamento

A Fase I da síndrome do impacto é de tratamento exclusivamente conservador e fundamentado no uso de antiinflamatórios não-esteróides, aplicação local de bolsas de gelo por períodos de 30 minutos intercalados, enquanto estiver presente a dor. Recomenda-se repouso do membro em tipóia.

Por vezes, a Fase I apresenta-se com dor de grande intensidade, exigindo atitude mais emergencial. Cabe nestas circunstâncias o uso da infiltração de anestésico (lidocaína), associado a corticosteróide no espaço subacromial, com cuidado para não se infiltrar o tecido do tendão. Limitamos a indicação de infiltrações a um máximo de 3 vezes, durante todo o tratamento. Recomendamos intervalos de três semanas entre as aplicações, tempo este suficiente para a metabolização completa do corticóide.

A Fase II responde satisfatoriamente, em 70% dos casos, ao tratamento conservador que tem por base o uso de antiinflamatórios não-esteroidais e fisioterapia.

O tratamento fisioterápico é, via de regra, prolongado, exigindo do paciente boa compreensão da evolução da doença, assim como sua participação durante as sessões realizadas na clínica e na repetição em domicílio.

Os pilares fundamentais da reabilitação do ombro, são o respeito aos limites impostos pela dor, e a realização de sessões curtas, mas repetidas. Nunca se pode perder de vista a possibilidade da ocorrência de capsulite adesiva, como resposta orgânica à agressão repetida se esses preceitos básicos não forem obedecidos.

Os objetivos da reabilitação serão o alívio da dor, com o uso de fisioterapia antiinflamatória e analgésica, através da crioterapia, corrente diadinâmica ou tens, ultra-som e ondas-curtas; e o fortalecimento dos músculos do manguito rotador (Rotadores Internos e Externos) além dos adutores do ombro (que, como vimos ao tratarmos da biomecânica do ombro, são também responsáveis pelo abaixamento da cabeça umeral), diminuindo assim o atrito úmero-acromial e com isso impedindo a evolução do processo inflamatório e degenerativo.

Recomenda-se, em geral, um período de três a seis meses de tratamento conservador, antes de se optar pela cirurgia, naqueles casos em que não se obtiver sucesso.

O reabilitador tem papel educativo de extrema importância, ensinando ao paciente como realizar os exercícios no domicílio e realizando um trabalho de vigilância e apoio, com revisões periódicas. Os exercícios são simples e não exigem equipamentos sofisticados. Basta uma borracha de comprimento aproximado de 40 cm e 5 mm de diâmetro, amarrada em um pequeno bastão de apoio em cada extremo, e uma bolsa plástica com gelo. Outra opção é um sistema de roldanas(Figs.28A, 28B, 28C).

Se nenhuma ou pouca melhora ocorrer no período de três meses, estará indicado o tratamento cirúrgico, através do qual se faz a regularização da borda acromial ântero-inferior, com ressecção do esporão ósseo e excesso de curvatura acromial inferior, ressecções de osteófitos acromioclaviculares e sinovectomia subacromial-subdeltoideana, obtendo-se a chamada "descompressão subacromial" do ombro. Não realizamos a secção do ligamento coracoacromial por sabermos da sua importância na estabilização ascensional da cabeça do úmero.

Este procedimento pode ser realizado pela técnica clássica, “aberta”(17-20), como descrito por NEER(5) em 1972, ou pela técnica mais moderna, menos agressiva, através de videoartroscopia(9,10,12,18,19), que tem duas vantagens fundamentais: 1 - pouca agressividade, poupando o músculo deltóide da lesão provocada pelo acesso cirúrgico clássico, com redução da dor e da morbidade pós-cirúrgica, facilitando a fisioterapia pós-operatória; 2 - possibilidade de diagnóstico e tratamento de lesões associadas intra e extra-articulares glenoumerais, já que a visão espacial é muito maior e de melhor qualidade, sem sangramento e dinâmica, na medida em que dentro do espaço cirúrgico articular filmamos todas as provas clínicas, com visão direta da participação de cada estrutura (Figs 29A e B.).

Cerca de 30% dos ombros operados para tratamento da síndrome do impacto apresentaram outras alterações articulares associadas como sinovite inespecífica, nas quais realizamos também a sinovectomia articular artroscópica. Variados tipos de lesões labiais, corpos livres articulares e lesões parciais localizadas na superfície articular (inferior) do manguito rotador foram tratados pela mesma via e simultaneamente, na série de casos do autor. É provável que tais ombros, se tratados pela via clássica aberta, teriam maus resultados cirúrgicos.

Levantamento feito por GODINHO(9), numa série de 100 cirurgias realizadas entre março de 1990 e abril de 1995, constatou 90,2% de excelentes e bons resultados cirúrgicos, conforme o protocolo da UCLA (University of Califórnia at Los Angeles).

Aspecto da maior importância é que a cirurgia nunca deve ser posta como critério absoluto e muito menos urgente. Ela visa sobretudo à melhoria da qualidade de vida, buscando alívio da dor e melhora da função, e depende de fatores como idade, prática esportiva, atividade profissional e, muito importante, motivação do paciente.

Obviamente, se retirarmos os fatores agravantes da lesão tendínea, estaremos evitando a evolução para uma forma de rotura dos tendões, mas não podemos entender a cirurgia como de indicação profilática.

A Fase III caracteriza-se pela completa rotura do manguito rotador e, como tal, em princípio, é de tratamento cirúrgico. A indicação da cirurgia deve ser norteada pelos seguintes aspectos:

Idade: a opção é formal, para pacientes com idades inferiores a 60 anos, o que se explica pelo potencial de recuperação tecidual e pelo fato de estarem tais pacientes em plena atividade produtiva, sendo com freqüência praticantes de atividades esportivas.

Em pacientes com mais de 70 anos a indicação cirúrgica é a exceção, porque em geral não preenchem os quesitos acima expostos, exceto se a idade fisiológica corresponde a um perfil de idade cronológica mais baixa, se são praticantes habituais de esportes, se estão suficientemente motivados para se submeterem a um procedimento que demanda longo período de reabilitação pós-cirúrgica (3 a 6 meses).

Na faixa etária entre 60 e 70 anos a indicação é relativa, pelos mesmos critérios gerais expostos. A decisão deve partir de uma adequada avaliação do médico e paciente quanto à relação custo-benefício.

Em qualquer faixa etária, a realização prévia de mais de 3 infiltrações e a existência de atrofia muscular no infra e supra-espinais (atrofia visível nas fossas supra e infra-espinais da escápula) pioram sensivelmente o prognóstico cirúrgico. Observa-se também a tendência das lesões serem mais extensas à medida que a idade avança.

A cirurgia consta da descompressão subacromial, com acromioplastia ântero-inferior, como realizada para o tratamento da Fase II, acrescentando-se o tempo principal de reparação dos tendões e reinserção óssea dos mesmos (Figura 30). Se existe participação da articulação acromioclavicular com artrose, deve-se realizar simultaneamente a artroplastia de ressecção da mesma.

A reinserção dos tendões por videoartroscopia (Fig. 31) tem tido grande difusão, mas exige adequado treinamento e habilidade do cirurgião e condições materiais satisfatórias. Trata-se da técnica mais avançada em procedimentos artroscópicos do ombro e representa uma grande conquista, na medida em que o procedimento assim realizado preserva o músculo deltóide, sede da mais grave complicação em cirurgias abertas que é a desinserção pós-cirúrgica do mesmo. Anteriormente, realizada apenas para a síntese de lesões com menos de 3,0 cm de diâmetro, a experiência tem levado os cirurgiões mais habituados com o método a realizar o reparo em lesões extensas.

Outra grande vantagem do procedimento artroscópico é a recuperação mais rápida do paciente que, submetido ao reparo tendíneo por via aberta, clássica, requer, em geral, um período de fisioterapia de aproximadamente seis meses, enquanto que, após o procedimento artroscópico, o período médio de fisioterapia é de três meses.

GODINHO,G.G., SANTOS, F.M.L., FREITAS, J.M.A.(9), em estudo retrospectivo de avaliação da força muscular e da função do ombro, após reparo aberto do manguito rotador, sinalizam para o fato de que a recuperação de força após a cirurgia é baixa, com média de 58,5% da força do membro contralateral, normal.WALCH, G., MARECHA, L,E. e LIOTARD, J.P.(1) encontraram, em estudo semelhante realizado na França e usando a mesma metodologia de avaliação, um resultado extremamente próximo de recuperação pós-operatória da força: 58,2%.

A despeito dos níveis de recuperação da força, os graus de satisfação são altos (77,6% dos pacientes), o mesmo acontecendo com relação à recuperação funcional (88% dos ombros). Tais achados são de extrema importância, quando colocamos para os pacientes as vantagens e limitações da cirurgia.

Levantamento feito por GODINHO, G.G.(10) em 87 cirurgias com reparo artroscópico do manguito rotador, realizadas no período entre 23/01/96 a 28/03/00, com seguimento mínimo de 2 anos e máximo de seis, mostrou que a força muscular média pós-operatória, foi de 4,8 Kgf, contra a média de 6,1 Kgf no ombro não-operado, ou seja, um índice de recuperação média de 76,7% da força normal, contra 58,2% obtidos em cirurgias abertas.

O mesmo estudo permitiu concluir que a reparação artroscópica nas lesões do manguito rotador permite um índice de 92,0% de Excelentes e Bons resultados, segundo a classificação da UCLA; existe relação inversa entre a extensão da lesão e a pontuação de resultados pela UCLA; não existe correlação significativa entre idade dos pacientes por ocasião da cirurgia e o índice de resultados segundo a UCLA; o lado operado recupera 90% ou mais da força do lado não-operado em 40% dos pacientes, ao passo que a recuperação média de força é de 76,7% em relação ao lado não-operado e, há uma relação inversa entre a recuperação da força no lado operado e a extensão da lesão.

Nas lesões extensas, irreparáveis, a melhor opção é pela videoartroscopia cirúrgica, com a qual realizamos o desbridamento dos tendões rompidos, a tenotomia do tendão da cabeça longa do bíceps que geralmente se encontra muito degenerada, além da sinovectomia e, por vezes, a acromioplastia. A cirurgia pela via aberta, clássica, tem o risco de levar a maior impotência funcional, apesar do alívio da dor, isto porque implica na lesão cirúrgica do deltóide, que é a estrutura motora mais nobre ainda íntegra. Este desbridamento, por via artroscópica, tem evidenciado resultados muitas vezes surpreendentes, com alívio da dor e uma recuperação funcional muito satisfatória, tudo isto às custas da preservação do deltóide.

O tratamento conservador fica reservado para pacientes que não apresentam bom prognóstico de recuperação pós-cirúrgica, como exposto anteriormente, e baseia-se no fortalecimento dos músculos do manguito (rotadores internos e externos do ombro). O programa compreende também o fortalecimento dos adutores (Peitoral Maior,Grande Dorsal e Redondo Maior). Se o resultado obtido levar a dor residual de pouca intensidade, ou restrita a algumas posições, nas quais os pacientes serão reeducados para evitar, considera-se afastada a opção cirúrgica. Isso será possível principalmente porque esses pacientes não estarão no grupo de praticantes de esportes de arremesso e são indivíduos inativos ou que exercem atividades leves.

O programa conservador para lesões na Fase III é longo, geralmente superior a 6 meses de duração e deve ser realizado no domicílio, após treinamento do paciente por um reabilitador experiente, que fará um acompanhamento periódico.

Nos casos de dor persistente, principalmente noturna, levando a um desgaste físico e psicológico, a indicação cirúrgica se faz presente e não visa à recuperação dos tendões rompidos, mas primariamente ao alívio da dor.

Profilaxia e prognóstico

A reeducação do paciente portador da síndrome do impacto é de fundamental importância em qualquer das fases em que se apresente a doença, com tratamento cirúrgico ou não, e isso se deve à conjugação de vários fatores: a predisposição anatômica dada pela forma acromial e espessura do ligamento coracoacromial, o envelhecimento biológico, ou as demais alterações anatômicas citadas na epidemiologia, além da predisposição tecidual existente.

Essa reeducação visa impedir a realização de trabalhos ou a prática esportiva que exija o posicionamento do membro superior em elevação anterior acima do nível dos ombros, para isso requerendo a readaptação profissional e a mudança de hábitos esportivos. O prognóstico de cada uma das fases foi exposto e devemos ter em mente que os índices de resultados cirúrgicos são geralmente satisfatórios naqueles pacientes portadores das roturas traumáticas, de faixa etária abaixo de 60 anos e que apresentam roturas isoladas do supra-espinal.

Faixas etárias mais altas, lesões associadas de mais de um tendão, lesão associada do tendão da cabeça longa do músculo bíceps, numerosas infiltrações prévias, atrofia muscular crônica e falta de motivação sinalizam na direção do prognóstico cirúrgico menos favorável.

*Dr. Glaydson Gomes Godinho

Ex-Presidente da Sociedade Sul-americana de Cirurgia de Ombro e Cotovelo;

Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo;

Mestre e Doutor em Ortopedia;

Cirurgião-chefe do Grupo de Ombro dos Hospitais Ortopédico e Belo Horizonte – Belo Horizonte, MG.

+ Crédito: http://www.ligadeortopedia.com.br/index.asp?p=artigos&codigo=284

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