Princípios da Anatomia Funcional e Biomecânica Do Ombro: Lesões do Manguito Rotador

Lesões do Manguito Rotador

I)Princípios da anatomia funcional e biomecânica do ombro

O ombro é um complexo articular que compreende três articulações e dois espaços de deslizamento (Figura1):

Complexo Articular do Ombro

A - Articulação glenoumeral, B - Articulação esternoclavicular, C - Articulação acromioclavicular, D - Espaço de deslizamento escapulotoracico, E - Espaço de deslizamento acromiotubercular.

A - articulação glenoumeral

B - articulação esternoclavicular

C - articulação acromioclavicular

D - espaço de deslizamento escapulotoracico

E - espaço de deslizamento umeroacromial

A articulação escapuloumeral é constituída de uma enartrose frouxa, a glenoumeral, tipicamente uma articulação instável, estabilizada dinamicamente pelos músculos do manguito rotador e estaticamente pelo lábio e ligamentos glenoumeral superior, médio, inferior e ligamento coracoumeral. Integra ainda, uma zona de deslizamento entre o arco coracoacromial, superiormente, e a parte superior da cabeça umeral inferiormente. Essa zona de deslizamento tem importância capital e deve ser considerada como verdadeira articulação. O arco coracoacromial pode ser bem compreendido numa visão em perfil (Figura 2).

Arco coracoacromial

1) Acrômio, 2) Ligamento coracoacromial, 3) Processo coracóide.

Ele é formado pelo acrômio, posteriormente, e o ligamento coracoacromial, anteriormente, e descreve uma curva de concavidade inferior terminando no processo coracóide. Esse arco prolonga-se medialmente através da articulação acromioclavicular.

A parte superior da cabeça umeral é coberta por um capuz tendinoso resultante da fusão dos tendões de terminação dos músculos subescapular, pela frente; supra-espinal acima; infra-espinal e redondo menor, por detrás (Figura 3).

Manguito rotador do ombro

1) Tendão do músculo subescapular, 2) Tendão do supra-espinal, 3) Tendão do infra-espinal, 4) Tendão do redondo menor.

Esse capuz tendinoso adere intimamente à cápsula articular, formando uma cobertura sobre a cabeça umeral, e daí o nome "manguito rotador". Sob a parte anterior do manguito, na junção subescapular/supra-espinal, passa o tendão da cabeça longa do bíceps, donde o trajeto superior é intra-articular, antes de descer pelo sulco intertubercular.

Entre essas duas superfícies de deslizamento encontra-se um espaço virtual, ocupado pela bolsa serosa subacromio-deltoideana. Através dessa bolsa serosa, as relações anatômicas entre as duas superfícies de deslizamento são marcadamente constantes: em posição anatômica, a parte do manguito correspondente ao tendão de terminação do supra-espinal está situada à frente da borda anterior do acrômio; em rotação interna ela se projeta sob o ligamento coracoacromial e, em rotação externa, sob o ângulo ântero-externo do acrômio (Figura 4).

4.A. Relações anatômicas entre as superfícies de deslizamento no espaço subacromial, com o ombro em rotação interna.

4.B. Em rotação externa.

(Reprodução autorizada por N. Walch).

A elevação anterior do braço em rotação interna, em posição anatômica ou em rotação externa faz passar esta zona de inserção tendinosa sob o ligamento coracoacromial ou sob a borda anterior do acrômio.

Devido a essas correlações anatômicas, qualquer que seja o movimento de abdução ou de flexão anterior, a inserção do supra-espinal estará sempre sob a borda ântero-inferior do acrômio ou sob o ligamento coracoacromial.

O arco fisiológico de elevação do braço se situa à frente e não em abdução (Figura 5). Para alcançar um objeto colocado lateralmente, o controle indispensável da visão impõe uma rotação automática da cabeça e do tronco.

Arco fisiológico de elevação do braço. Notar que este movimento se faz para frente, dentro do campo visual.

O músculo deltóide é o responsável pela elevação do braço, anteriormente (anteflexão) ou lateralmente (abdução), mas a contração do deltóide tem uma ação de ascensão da cabeça umeral na direção de suas fibras, o que dá uma resultante vetorial das forças envolvidas com direção e sentido cranial (Figura 6).

Resultante das forças do músculo deltóide. (Reprodução autorizada por N. Walch)

A elevação do braço só é possível se a cabeça do úmero é estabilizada na glenóide, numa ação de pivô, e essa ação estabilizadora e centralizadora é desempenhada pelo manguito rotador, cujas resultantes de forças produzem um vetor final de direção e sentido do centro da cabeça umeral para o centro da glenóide (Figura 7).

Resultante das forças do manguito rotador. Setas negras: forças do deltóide. Setas pontilhadas: forças do manguito.

(Reprodução autorizada por N. Walch)

O desempenho biomecânico do manguito rotador leva não só à centralização da cabeça umeral na glenóide, mas, produz também, uma ação de rolamento da cabeça umeral durante a elevação anterior e um deslizamento progressivo para baixo, impedindo o atrito entre a cabeça e conseqüentemente, o manguito rotador, e o arco rígido coracoacromial (Figura 8).

Ação de rolamento e abaixamento da cabeça umeral, realizada pelo manguito rotador. (Reprodução autorizada por N. Walch)

O tendão da cabeça longa do bíceps, embora anatomicamente não faça parte do manguito rotador, desempenha ação semelhante, ao abaixar e comprimir a cabeça umeral de encontro à glenóide, principalmente na rotação externa do braço. Ele está situado entre os tendões do subescapular e supra-espinal, estabilizado pelos ligamentos glenoumeral superior e coracoumeral e recoberto por um tecido ligamentar que ocupa esse espaço, denominado intervalo rotador.

A inervação do músculo deltóide é feita pelo nervo axilar (C5, C6), que também inerva o redondo menor, enquanto o subescapular é inervado pelo nervo subescapular (C5, C6). Os músculos supra e infra-espinais são inervados pelo suprascapular (C5, C6), e o bíceps, pelo nervo musculocutâneo (C5, C6, C7).

II) Síndrome do Impacto

Introdução

A primeira descrição de uma rotura do manguito rotador do ombro é atribuída a MONRO em 1788 ("Toutes les bourses séreuses du corps humain")(1).

DUPLAY, em 1872, propôs o termo "Périarthrite scapulo-humérale" (PSH), englobando os ombros rígidos, dolorosos e paralíticos(1).

As primeiras reparações do manguito rotador foram realizadas por CODMAN(2), no início deste século.

Seus trabalhos e seu livro ("The Shoulder", 1934) contribuíram para melhor compreensão desta patologia.

As técnicas cirúrgicas tiveram grande desenvolvimento através dos estudos de McLAUGHLIN e DePALMA(3,4).

Foi contudo NEER(5) quem individualizou a patologia "Impingement Syndrome" em 1972, descrevendo sua fisiopatologia e o quadro clínico em seus diferentes estágios, bem como as propostas terapêuticas clínicas e cirúrgicas.

No Brasil, a tradução “Síndrome do Impacto” foi introduzida por ARNALDO AMADO FERREIRA FILHO(67), a partir de 1986, sendo hoje aceita pela maioria absoluta dos estudiosos das patologias do ombro.

São vários os fatores etiológicos. Embora a patogênese apresente muitas controvérsias, podemos definir esta patologia como "uma síndrome dolorosa do ombro, de natureza microtraumática e degenerativa, acompanhada ou não, pela perda de forças e caracterizada por tendinite do manguito rotador.Pode haver rotura parcial ou total de um ou mais tendões, dependendo da fase clínica da doença. O tendão do músculo supra-espinal é o local de início da patologia, praticamente em todos os casos".

NEER(8) descreveu as três fases clínicas da síndrome do impacto e respectivas faixas etárias de maior incidência, além dos diagnósticos diferenciais mais importantes.

Assim, a Fase I ocorre tipicamente na faixa etária abaixo de 25 anos, caracteristicamente como um quadro de dor aguda que se segue a esforço prolongado ou exacerbado, no esporte ou na profissão. É um quadro reversível. Ocorrem edema e hemorragia em nível da bolsa e tendões (Figura 9). A incapacidade temporária causada pela dor pode levar a um quadro de pseudoparalisia do membro acometido.

Fase I da síndrome do impacto. 1) Acrômio, 2) Processo coracóide, 3) Ligamento coracoacromial, 4) Bolsa subacromial-subdeltoideana apresentando edema e hemorragia, 5) Tendão da cabeça longa do bíceps. (Reprodução autorizada por N. Walch)

Os diagnósticos diferenciais mais importantes são a subluxação glenoumeral, artropatia acromioclavicular e tendinite calcária aguda.

Um erro freqüente é o diagnóstico de rotura completa e aguda dos tendões do manguito rotador, levando equivocadamente à indicação cirúrgica. Esta é uma fase de tratamento conservador apenas.

Na Fase II, observamos um processo inflamatório crônico, levando a um quadro de fibrose e espessamento da bolsa, além da tendinite (Figura 10).

Fase II da síndrome do impacto. 1) Acrômio, 2) Ligamento coracoacromial, 3) Processo coracóide, 4) Bolsa subacromial-subdeltoideana com fibrose e espessamento, 5) Tendão do supra-espinal, 6) Tendão da cabeça longa do bíceps.

(Reprodução autorizada por N. Walch)

Ocorre caracteristicamente entre os 25 e 40 anos de idade, especialmente em atletas, e tem como diagnósticos diferenciais mais importantes a capsulite adesiva e a tendinite calcária na fase crônica. Os dados clínicos mais significativos são a dor crônica após atividades com elevação do membro superior; a dor na rotação interna, como ao vestir-se,ou durante a natação; e a dor noturna, especialmente no decúbito ipsilateral.

Nesta fase também,não há rotura completa do manguito rotador, mas poderá existir rotura parcial. O déficit funcional causado pela dor pode levar ao erro diagnóstico de rotura do manguito. Neste caso, a realização do "Teste de Neer", como descrito adiante, é de importância fundamental para identificação clínica da integridade ou não dos tendões.

Por fim, a Fase III (Figura 11), quando então encontramos a rotura completa de um ou mais tendões e um quadro clínico de dor constante e perda da força de elevação do membro superior, que vai variar de discreta e perceptível apenas no exame dirigido, a intensa e com incapacidade de elevação ativa do membro atingido contra a força da gravidade.

Fase III da síndrome do impacto. 1) Tendão do m. supra-espinal rompido. (Reprodução autorizada por N. Walch)

Os diagnósticos diferenciais mais importantes são as radiculopatias cervicais, neoplasias, a fase I da síndrome de impacto com ombro pseudoparalítico e as neuropatias periféricas, principalmente do nervo suprascapular.

Ocorre mais freqüentemente em pacientes com mais de 40 anos de idade.

A crepitação subacromial é sinal clínico muito significativo. Contudo, o teste de Jobe, que identifica a rotura do tendão supra-espinal (90% dos casos), e o teste de Patte, específico para o diagnóstico de roturas do infra-espinal (25% dos casos), são as principais características clínicas.

Outros tendões podem estar rompidos e serem diagnosticados pelas manobras "lift off test", positiva para roturas do subescapular (24% dos casos) e retração distal do tendão da cabeça longa bicipital, que caracteriza a rotura desse tendão proximalmente (10% dos casos).

Epidemiologia

Estudos em cadáveres mostram que a maioria das roturas do manguito é desconhecida ou assintomática, numa variação de 6 a 19%, com média de 12,9%(1).

GODINHO G.G.(9,10), encontrou 18 roturas completas do manguito rotador durante as dissecações de 60 ombros de cadáveres frescos (30%), com faixa etária média de 62 anos. Embora se desconhecesse a história pregressa, pode-se supor que nem todos fossem sintomáticos e que esse seja um perfil aproximado da população, na faixa etária estudada.

A etiologia exclusivamente traumática é muito menos freqüente do que a forma mista, onde existem fatores degenerativos, associados a microtraumas por esportes e atividades da vida diária.

No Brasil, vários fatores contribuíram para uma preocupação maior com o diagnóstico e tratamento adequados dessas lesões, como o aumento da expectativa média de vida e o conceito de que o adulto e o velho também devem praticar esportes. Elas ocorrem com maior freqüência, após os 40 anos de idade.

A popularização dos esportes que utilizam o membro superior no movimento de arremesso (vôlei, basquete, tênis, natação e peteca), tem aumentado a incidência das lesões. Esses esportes expõem os tendões do manguito rotador, principalmente o supra-espinal, ao microtrauma de repetição que em indivíduos com mais de 40 anos de idade, se soma ao fenômeno da degeneração tecidual.

Etiopatogenia e fisiopatogenia

RATHBUN e MaCNAB(11) evidenciaram uma zona hipovascular ocupando aproximadamente 1 cm do tendão supra-espinal, na sua inserção sobre o tubérculo maior do úmero. Esse déficit vascular é agravado quando o tendão é colocado em tensão: é a chamada "zona crítica" (Figura 12).

"Zona crítica" (Tomado de Rathbun): à esquerda, a disposição teórica dos vasos no tendão com o braço em abdução. À direita, o provável mecanismo de compressão dos vasos, durante a adução.

É sabido que essa hipovascularização aumenta a partir dos 40 anos. A hipóxia local leva a uma progressiva metaplasia de parte dos tenoblastos, que se transformam em condroblastos, fragilizando ainda mais o tendão.

Como nas atividades da vida diária o ser humano usa o membro superior com freqüente elevação anterior, sendo mais intensa ainda tal atitude se ele pratica esportes de arremesso ou a profissão o obriga ao trabalho nessa posição (elevação máxima do membro), podemos concluir que a inserção do tendão supra-espinal é o local predisposto para o início da doença, ocorrendo aí o freqüente atrito ("impacto") contra o arco rígido coracoacromial.

Como demonstrado por NEER(8), o impacto e conseqüente atrito e degeneração do manguito ocorrem contra a borda ântero-inferior do acrômio durante a elevação anterior do membro superior e não na abdução, como se pensava. Outros locais de atrito são, o ligamento coracoacromial, os esporões inferiores que se formam na articulação acromioclavicular, principalmente pela patologia degenerativa dessa articulação, e a ausência de fusão dos núcleos de ossificação do acrômio ( "Os Acromial")(12).

MORRISON e BIGLIANI(13) descreveram três tipos de acrômio: plano (Tipo I), curvo (Tipo II) e ganchoso (Tipo III), conforme a sua curvatura anterior. Quanto maior a curvatura, maior é a chance da ocorrência de lesão do manguito rotador. Estudos em cadáveres mostram uma incidência de 80% de roturas do manguito, associadas com as formas acromiais curvas e ganchosas.

SNYDER e WHU(14) atribuem à espessura aumentada no terço anterior do acrômio, importante participação na patologia, independente da curvatura acromial. Estes autores classificam o acrômio, nos Tipos: A, quando a espessura, visualizada na radiografia em perfil do acrômio, é menor que 8 mm; B, quando esta se situa entre 8 e 12 mm e, C, quando acima de 12 mm (Figs. 13 A, 13B, 13C).

A - Acrômio do Tipo I (plano) – A (espessura menor do que 8 mm)

B - Acrômio do Tipo II (curvo) – B (espessura entre 8 e 12 mm)

C - Acrômio do Tipo III (ganchoso) – C (espessura maior do que 12 mm)

Variações anatômicas na forma e espessura do ligamento coracoacromial, quando esse apresenta uma banda lateral mais espessa, favorecem a ocorrência do impacto.

A ocorrência do impacto pode também ser secundária a uma instabilidade, quando ocorre a migração anterior da cabeça umeral, causada por uma subluxação, com conseqüente impacto contra a borda anterior do acrômio. Pode ser secundária a alterações neurológicas, como nos acometimentos do nervo suprascapular, levando à fraqueza dos músculos do manguito rotador e conseqüente desequilíbrio biomecânico no ombro. Nas radiculopatias cervicais, principalmente C5 e C6, o quadro clínico habitual é de manifestação de dor no ombro, devido à correspondência do dermátomo (dor referida).

As fraturas com consolidações viciosas são de ocorrência ainda comum, principalmente em nível do tubérculo maior.A tração exercida pelo supra-espinal, faz com que o mesmo se desvie superior e posteriormente à cabeça umeral, aí se consolidando e levando a um bloqueio ósseo e conseqüente impacto.

GERBER(15) descreveu um tipo menos freqüente de impacto, que ocorre contra a borda lateral do processo coracóide, causando dor na face anterior do ombro, principalmente no movimento de rotação interna. O que se observa é que este tipo de impacto é observado nas seqüelas de fraturas do processo coracóide, com consolidação viciosa ou, secundariamente a lesões extensas do manguito rotador, quando ocorre um desequilíbrio mecânico levando a subluxação anterior do ombro. Como entidade primária a sua existência é questionada.

As alterações anatômicas associadas aos fenômenos degenerativos, levarão aos quadros de tendinite inicialmente e, para a rotura nas fases mais avançadas.

O fenômeno degenerativo é o fator primário mais importante no desenvolvimento da síndrome. O microtrauma que ocorre na elevação anterior, adução e rotação interna repetidos do membro superior, é um importante fator coadjuvante.

Sob um ponto de vista biomecânico, a síndrome do impacto é explicada pela perda do equilíbrio entre as forças do deltóide e do manguito rotador, com predomínio das forças do deltóide, estabelecendo-se um quadro cíclico de lesão microtraumática de repetição, que leva a rotura dos tendões.

Diagnóstico

A doença do manguito rotador pode desenvolver-se apenas como tendinite ou evoluir para a rotura. Clinicamente, deveremos distinguir a fase evolutiva e, com o emprego adequado de testes clínicos que tiveram eficácia comprovada em estudos de laboratórios de biomecânica, identificar a integridade ou não dos tendões com cerca de 90% de acerto diagnóstico.

Existem vários testes descritos(6), mas o autor dará ênfase àqueles mais empregados e que fazem parte da sua padronização do exame físico(10).

Testes de identificação de tendinite (com ou sem roturas de tendões)

Os testes são ditos positivos quando há a manifestação de dor, que é expressa subjetivamente pelo examinador com indicações de + a ++++, de acordo com a percepção da sua intensidade.

1. Manobra de Neer (Figura 14)

Manobra de Neer (Reprodução autorizada por N. Walch)

Faz-se a elevação passiva do membro acometido com extensão do cotovelo e pronação do antebraço, provocando o choque da inserção do supra-espinal contra a borda ântero-inferior do acrômio.

2. Manobra de Hawkins (Figura 15)

Manobra de Hawkins (Reprodução autorizada por N. Walch)

O paciente apoia o membro superior acometido, cotovelo fletido 90 graus, sobre o membro contralateral do examinador, colocado em extensão e com a mão apoiada sobre o ombro do paciente, fazendo-se rápida manobra de rotação interna, que provoca o atrito do tendão supra-espinal contra a borda ântero-inferior do acrômio e ligamento coracoacromial.

3. Manobra de Yocum (Figura 16)

Manobra de Yocum (Reprodução autorizada por N. Walch)

É feita com o paciente apoiando a mão no ombro contralateral, enquanto passivamente eleva-se o membro pelo cotovelo, provocando o atrito entre a inserção do supra-espinal e o arco coracoacromial (borda ântero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracóide). Quando esse teste se apresentar fortemente positivo e os demais se apresentarem muito menos dolorosos, recomenda-se observar detidamente a articulação acromioclavicular,onde provavelmente estará situado o processo inflamatório.

4.Investigação da articulação acromioclavicular

A dor, de localização precisa à palpação da articulação acromioclavicular, é o mais evidente sinal clínico da sinovite local. Porém, uma manobra de grande valor é o chamado “teste de adução cruzada”, realizado com a adução forçada do braço no plano horizontal. Ao provocar-se a adução, há um atrito maior na articulação acromioclavicular e conseqüentemente, dor (Fig 17).

Manobra clínica de exploração da dor na articulação acromioclavicular.

5.Palm-up test, ou teste de Speed (Figura 18 )

Palm-up test (Reprodução autorizada por N. Walch)

Teste exclusivo para avaliação do tendão da cabeça longa do bíceps, é feito com o membro superior em extensão, supinado, exercendo-se uma força de elevação no membro a partir da horizontal, contrária à força de abaixamento feita pelo examinador.

A positividade é indicada pela dor, na exata correlação topográfica do tendão da cabeça longa do bíceps, através do sulco intertubercular e braço.

6. Teste de Yergason (Figura 19)

Teste de Yergason

Teste "irritativo" para a cabeça longa do bíceps. Palpação ao longo do sulco intertubercular, enquanto o paciente realiza flexão do cotovelo e supinação contra-resistência.

Também específico para investigação da cabeça longa do bíceps, é feito com o cotovelo fletido 90 graus, junto ao tronco e com o antebraço pronado.

Pede-se ao paciente para tentar fazer a supinação contra resistência. A manifestação da dor no sulco intertubercular indica, como no teste anterior, a presença de tendinite bicipital.

Testes de avaliação da integridade dos tendões

Realiza-se, comparando as respostas do lado não-acometido com aquelas do lado acometido, como na série para tendinite. A expressão gráfica se faz com + a ++++, de acordo com o grau de fraqueza muscular.

1. Teste de Jobe (Figura 20)

Teste de Jobe

Notar os membros superiores em abdução de 90 graus e anteflexão de 30 graus (eixo de movimentos da articulação glenoumeral). (Reprodução autorizada por N. Walch)

Teste exclusivo para avaliação do músculo supra-espinal, sua positividade fornece o diagnóstico da rotura com 90% de chance de acerto.

É realizado com o paciente de pé, membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30 graus, alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimentos da articulação glenoumeral.

O examinador faz uma força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir.

Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir, devido à interferência da dor. Por isso, NEER(8) introduziu o teste anestésico, "Teste de Neer", que consiste em injetar-se 8 a 10 ml de lidocaína no espaço subacromial e repetir o exame.

Se a manobra negativar-se, estaremos diante de um tendão íntegro, e o teste de Jobe é negativo. Se persistir a perda de força, estaremos provavelmente diante da rotura tendínea.

2. Teste de Patte (Figura 21)

Teste de Patte - Notar o posicionamento do membro superior em abdução de 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. (Reprodução autorizada por N. Walch)

Exclusivo para avaliação do infra-espinal, é feito com o paciente de pé, membro superior abduzido 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. Solicita-se ao paciente que resista à força de rotação interna feita pelo examinador.

A resistência diminuída no lado acometido significará provável rotura no tendão infra-espinal. A impossibilidade de manter-se o membro na posição do exame devido à queda do antebraço em rotação interna (“drop arm”), não conseguindo vencer a força da gravidade, indica uma lesão extensa do manguito, com envolvimento completo do infra-espinal.

3.Rotura do tendão da cabeça longa do bíceps (Figura 22)

Rotura do tendão da cabeça longa do bíceps. (Reprodução autorizada por N. Walch)

Nem sempre a retração distal do músculo bíceps é facilmente perceptível no exame físico. Por isso, procura-se detectá-la, solicitando ao paciente que faça uma força de flexão, enquanto o examinador faz a palpação no sulco intertubercular com os polegares. Pode-se, às vezes, detectar o tendão rompido.

4. “Lift off test”, teste de retirada ou teste de Guerber (Figura 23)

Lift off test (Teste de Retirada, ou Teste de Guerber) - Avalia a integridade do músculo subescapular . O paciente não consegue afastar a mão, colocada sobre o dorso, em nível de L3, quando o tendão subescapular encontra-se rompido.

Específico para a pesquisa de rotura do tendão subescapular. É feito com o paciente de pé, dorso da mão localizada na região lombar, em nível de L3. Pede-se que ele afaste a mão do dorso, numa atitude de rotação interna ativa máxima. A incapacidade de realizar o gesto, estará ligada a uma provável rotura do tendão do músculo subescapular, muitas vezes associada a uma luxação do tendão da cabeça longa do bíceps.

Em pacientes com impossibilidade de realizarem a rotação interna máxima, este teste é substituído por uma manobra em que o paciente se posiciona com a mão junto ao abdomem e o examinador tenta afastá-la em movimento de rotação externa. Na presença de rotura do subescapular, o paciente não conseguirá impedir o afastamento da mão ao mesmo tempo que o cotovelo se afasta do corpo (Teste de Napoleão).

Testes especiais

As radiculopatias cervicais, especialmente C5-C6, a síndrome do desfiladeiro torácico e a microinstabilidade do ombro, observada em atletas jovens, arremessadores, com freqüência confundem o examinador no diagnóstico diferencial com a patologia do manguito rotador, devendo ser abordadas como rotina no exame clínico.

Diagnóstico por imagens

As incidências radiográficas básicas são o ombro em ântero-posterior, feito com o paciente posicionado preferencialmente de pé. Com o tubo de imagens dirigido em média 30 graus no sentido podálico, é possível uma avaliação adequada da curvatura acromial. Toma-se inicialmente a incidência em Neutro, com o membro superior nesta posição de rotação, e em Rotações Interna e Externa.

Em seguida, tomamos a incidência de Perfil Axilar Simples, que permitirá uma avaliação da estrutura acromial, diagnosticando-se, por exemplo, um "Os Acromial", além de demonstrar a articulação acromioclavicular que, se clinicamente envolvida, deverá ser abordada por incidência feita em ântero-posterior com o tubo de imagens inclinado 10 graus no sentido cefálico.

A incidência de Perfil Específico da Glenóide, de Bernageau, permite a melhor visualização que se pode obter, em radiografias simples, de todo o contorno glenoidiano. Por esse motivo, é sempre realizada, especialmente na avaliação de atletas. O índice de diagnóstico das lesões ósseas da borda ântero-inferior da glenóide (lesão de Bankart), com a utilização desta incidência, é de 95%.

A incidência em perfil lateral do acrômio, ou "outlet view", permite o dimensionamento da curvatura acromial e do esporão ântero-inferior deste osso, quando existente, além de diagnosticar as fraturas com desvios das tuberosidades, e luxações. Ocorrem com freqüência, grandes distorções de imagens, até mesmo nas séries de um mesmo radiologista, por influência de pequenas modificações de inclinações dos raios (figs.13 A,B,C).

Nas Fases I e II, a radiografia simples não evidencia sinais específicos, mas sim alterações que possam estar relacionadas como fatores predisponentes ou agravantes. A existência da imagem radiográfica de um esporão subacromial não implica necessariamente em diagnóstico da síndrome do impacto e muito menos é indicativo da necessidade do tratamento cirúrgico (Fig.24).

Grande esporão ósseo na borda ântero-inferior do acrômio.

Deve-se lembrar que o quadro clínico pode se apresentar com radiografias simples completamente normais, o que nos faz lembrar que a síndrome do "impacto" nem sempre é de causa mecânica, podendo haver apenas a patologia tecidual ou tendinose.

Na Fase III, existem, geralmente, achados radiográficos característicos, como os cistos subcondrais, a esclerose óssea, esporões na borda acromial e o pinçamento do espaço subacromial, encontrado nas roturas maciças e antigas e caracterizado pela redução da distância normal entre a superfície da cabeça umeral e o acrômio (Figura 25) que é de 7mm no ombro normal.

Pinçamento do espaço subacromial com redução da distância normal (7mm) entre o acrômio e a cabeça umeral, indicando lesão maciça, antiga, do manguito rotador. Mau prognóstico para tratamento cirúrgico ou conservador.

A artrografia é um método de fácil interpretação, a despeito de ser invasivo. Especialmente nas lesões do manguito com menos de 1,0 cm de largura, quando, mesmo em mãos experientes a ecografia é muito limitada, a artrografia fornece diagnóstico com alto índice de acerto. A pneumoartrografia tem equivalência, mas preferimos a primeira técnica pela melhor difusão do meio de contraste (Figs.26 A e 26B )

A- Artrografia normal: não há extravasamento do contraste para a bolsa subacromial, porque o manguito rotador está íntegro.

B- Artrografia evidenciando extravasamento do contraste através da zona de rotura do manguito rotador. Vê-se também a luxação do tendão da cabeça longa do bíceps (setas).

A ecografia(16) tem como virtude principal ser um método não-invasivo, mas, depende do equipamento de que se dispõe (requer um transdutor de 7,5 MHZ, no mínimo) e um examinador de grande experiência - é um método examinador-dependente. Nestas circunstâncias, tem índices de acerto diagnóstico em torno de 95%, como a artrografia, principalmente para as lesões grandes (3 a 5 cm de diâmetro) e extensas (acima de 5 cm).

A artrotomografia computadorizada, como o nome indica, é uma tomografia realizada sobre uma articulação contendo contraste, e tem indicação seletiva quando estudamos ombros com suspeita diagnóstica de instabilidade como causa da dor, se a radiografia simples, incluindo o perfil específico da glenóide, de Bernageau, não evidencia a lesão da borda ântero-inferior da glenóide.

A tomografia computadorizada não apresenta vantagens, em relação aos métodos citados, no estudo da lesão do manguito rotador.

O exame por ressonância magnética é de grande utilidade no diagnóstico das lesões do manguito rotador e na avaliação da qualidade tecidual das fibras musculares, na detecção da degeneração gordurosa que ocorre nas fibras musculares quando a lesão é antiga, com isto permitindo traçar-se um prognóstico cirúrgico através do exame por imagens.Tem sido de valor na investigação de lesões labiais localizadas superiormente, as "SLAP Lesions" que podem estar associadas, principalmente nas lesões precipitadas por trauma.

Deve ser sempre realizada com o uso do contraste articular (gadolinium) (Fig. 27).

Tratamento

A Fase I da síndrome do impacto é de tratamento exclusivamente conservador e fundamentado no uso de antiinflamatórios não-esteróides, aplicação local de bolsas de gelo por períodos de 30 minutos intercalados, enquanto estiver presente a dor. Recomenda-se repouso do membro em tipóia.

Por vezes, a Fase I apresenta-se com dor de grande intensidade, exigindo atitude mais emergencial. Cabe nestas circunstâncias o uso da infiltração de anestésico (lidocaína), associado a corticosteróide no espaço subacromial, com cuidado para não se infiltrar o tecido do tendão. Limitamos a indicação de infiltrações a um máximo de 3 vezes, durante todo o tratamento. Recomendamos intervalos de três semanas entre as aplicações, tempo este suficiente para a metabolização completa do corticóide.

A Fase II responde satisfatoriamente, em 70% dos casos, ao tratamento conservador que tem por base o uso de antiinflamatórios não-esteroidais e fisioterapia.

O tratamento fisioterápico é, via de regra, prolongado, exigindo do paciente boa compreensão da evolução da doença, assim como sua participação durante as sessões realizadas na clínica e na repetição em domicílio.

Os pilares fundamentais da reabilitação do ombro, são o respeito aos limites impostos pela dor, e a realização de sessões curtas, mas repetidas. Nunca se pode perder de vista a possibilidade da ocorrência de capsulite adesiva, como resposta orgânica à agressão repetida se esses preceitos básicos não forem obedecidos.

Os objetivos da reabilitação serão o alívio da dor, com o uso de fisioterapia antiinflamatória e analgésica, através da crioterapia, corrente diadinâmica ou tens, ultra-som e ondas-curtas; e o fortalecimento dos músculos do manguito rotador (Rotadores Internos e Externos) além dos adutores do ombro (que, como vimos ao tratarmos da biomecânica do ombro, são também responsáveis pelo abaixamento da cabeça umeral), diminuindo assim o atrito úmero-acromial e com isso impedindo a evolução do processo inflamatório e degenerativo.

Recomenda-se, em geral, um período de três a seis meses de tratamento conservador, antes de se optar pela cirurgia, naqueles casos em que não se obtiver sucesso.

O reabilitador tem papel educativo de extrema importância, ensinando ao paciente como realizar os exercícios no domicílio e realizando um trabalho de vigilância e apoio, com revisões periódicas. Os exercícios são simples e não exigem equipamentos sofisticados. Basta uma borracha de comprimento aproximado de 40 cm e 5 mm de diâmetro, amarrada em um pequeno bastão de apoio em cada extremo, e uma bolsa plástica com gelo. Outra opção é um sistema de roldanas(Figs.28A, 28B, 28C).

Se nenhuma ou pouca melhora ocorrer no período de três meses, estará indicado o tratamento cirúrgico, através do qual se faz a regularização da borda acromial ântero-inferior, com ressecção do esporão ósseo e excesso de curvatura acromial inferior, ressecções de osteófitos acromioclaviculares e sinovectomia subacromial-subdeltoideana, obtendo-se a chamada "descompressão subacromial" do ombro. Não realizamos a secção do ligamento coracoacromial por sabermos da sua importância na estabilização ascensional da cabeça do úmero.

Este procedimento pode ser realizado pela técnica clássica, “aberta”(17-20), como descrito por NEER(5) em 1972, ou pela técnica mais moderna, menos agressiva, através de videoartroscopia(9,10,12,18,19), que tem duas vantagens fundamentais: 1 - pouca agressividade, poupando o músculo deltóide da lesão provocada pelo acesso cirúrgico clássico, com redução da dor e da morbidade pós-cirúrgica, facilitando a fisioterapia pós-operatória; 2 - possibilidade de diagnóstico e tratamento de lesões associadas intra e extra-articulares glenoumerais, já que a visão espacial é muito maior e de melhor qualidade, sem sangramento e dinâmica, na medida em que dentro do espaço cirúrgico articular filmamos todas as provas clínicas, com visão direta da participação de cada estrutura (Figs 29A e B.).

Cerca de 30% dos ombros operados para tratamento da síndrome do impacto apresentaram outras alterações articulares associadas como sinovite inespecífica, nas quais realizamos também a sinovectomia articular artroscópica. Variados tipos de lesões labiais, corpos livres articulares e lesões parciais localizadas na superfície articular (inferior) do manguito rotador foram tratados pela mesma via e simultaneamente, na série de casos do autor. É provável que tais ombros, se tratados pela via clássica aberta, teriam maus resultados cirúrgicos.

Levantamento feito por GODINHO(9), numa série de 100 cirurgias realizadas entre março de 1990 e abril de 1995, constatou 90,2% de excelentes e bons resultados cirúrgicos, conforme o protocolo da UCLA (University of Califórnia at Los Angeles).

Aspecto da maior importância é que a cirurgia nunca deve ser posta como critério absoluto e muito menos urgente. Ela visa sobretudo à melhoria da qualidade de vida, buscando alívio da dor e melhora da função, e depende de fatores como idade, prática esportiva, atividade profissional e, muito importante, motivação do paciente.

Obviamente, se retirarmos os fatores agravantes da lesão tendínea, estaremos evitando a evolução para uma forma de rotura dos tendões, mas não podemos entender a cirurgia como de indicação profilática.

A Fase III caracteriza-se pela completa rotura do manguito rotador e, como tal, em princípio, é de tratamento cirúrgico. A indicação da cirurgia deve ser norteada pelos seguintes aspectos:

Idade: a opção é formal, para pacientes com idades inferiores a 60 anos, o que se explica pelo potencial de recuperação tecidual e pelo fato de estarem tais pacientes em plena atividade produtiva, sendo com freqüência praticantes de atividades esportivas.

Em pacientes com mais de 70 anos a indicação cirúrgica é a exceção, porque em geral não preenchem os quesitos acima expostos, exceto se a idade fisiológica corresponde a um perfil de idade cronológica mais baixa, se são praticantes habituais de esportes, se estão suficientemente motivados para se submeterem a um procedimento que demanda longo período de reabilitação pós-cirúrgica (3 a 6 meses).

Na faixa etária entre 60 e 70 anos a indicação é relativa, pelos mesmos critérios gerais expostos. A decisão deve partir de uma adequada avaliação do médico e paciente quanto à relação custo-benefício.

Em qualquer faixa etária, a realização prévia de mais de 3 infiltrações e a existência de atrofia muscular no infra e supra-espinais (atrofia visível nas fossas supra e infra-espinais da escápula) pioram sensivelmente o prognóstico cirúrgico. Observa-se também a tendência das lesões serem mais extensas à medida que a idade avança.

A cirurgia consta da descompressão subacromial, com acromioplastia ântero-inferior, como realizada para o tratamento da Fase II, acrescentando-se o tempo principal de reparação dos tendões e reinserção óssea dos mesmos (Figura 30). Se existe participação da articulação acromioclavicular com artrose, deve-se realizar simultaneamente a artroplastia de ressecção da mesma.

A reinserção dos tendões por videoartroscopia (Fig. 31) tem tido grande difusão, mas exige adequado treinamento e habilidade do cirurgião e condições materiais satisfatórias. Trata-se da técnica mais avançada em procedimentos artroscópicos do ombro e representa uma grande conquista, na medida em que o procedimento assim realizado preserva o músculo deltóide, sede da mais grave complicação em cirurgias abertas que é a desinserção pós-cirúrgica do mesmo. Anteriormente, realizada apenas para a síntese de lesões com menos de 3,0 cm de diâmetro, a experiência tem levado os cirurgiões mais habituados com o método a realizar o reparo em lesões extensas.

Outra grande vantagem do procedimento artroscópico é a recuperação mais rápida do paciente que, submetido ao reparo tendíneo por via aberta, clássica, requer, em geral, um período de fisioterapia de aproximadamente seis meses, enquanto que, após o procedimento artroscópico, o período médio de fisioterapia é de três meses.

GODINHO,G.G., SANTOS, F.M.L., FREITAS, J.M.A.(9), em estudo retrospectivo de avaliação da força muscular e da função do ombro, após reparo aberto do manguito rotador, sinalizam para o fato de que a recuperação de força após a cirurgia é baixa, com média de 58,5% da força do membro contralateral, normal.WALCH, G., MARECHA, L,E. e LIOTARD, J.P.(1) encontraram, em estudo semelhante realizado na França e usando a mesma metodologia de avaliação, um resultado extremamente próximo de recuperação pós-operatória da força: 58,2%.

A despeito dos níveis de recuperação da força, os graus de satisfação são altos (77,6% dos pacientes), o mesmo acontecendo com relação à recuperação funcional (88% dos ombros). Tais achados são de extrema importância, quando colocamos para os pacientes as vantagens e limitações da cirurgia.

Levantamento feito por GODINHO, G.G.(10) em 87 cirurgias com reparo artroscópico do manguito rotador, realizadas no período entre 23/01/96 a 28/03/00, com seguimento mínimo de 2 anos e máximo de seis, mostrou que a força muscular média pós-operatória, foi de 4,8 Kgf, contra a média de 6,1 Kgf no ombro não-operado, ou seja, um índice de recuperação média de 76,7% da força normal, contra 58,2% obtidos em cirurgias abertas.

O mesmo estudo permitiu concluir que a reparação artroscópica nas lesões do manguito rotador permite um índice de 92,0% de Excelentes e Bons resultados, segundo a classificação da UCLA; existe relação inversa entre a extensão da lesão e a pontuação de resultados pela UCLA; não existe correlação significativa entre idade dos pacientes por ocasião da cirurgia e o índice de resultados segundo a UCLA; o lado operado recupera 90% ou mais da força do lado não-operado em 40% dos pacientes, ao passo que a recuperação média de força é de 76,7% em relação ao lado não-operado e, há uma relação inversa entre a recuperação da força no lado operado e a extensão da lesão.

Nas lesões extensas, irreparáveis, a melhor opção é pela videoartroscopia cirúrgica, com a qual realizamos o desbridamento dos tendões rompidos, a tenotomia do tendão da cabeça longa do bíceps que geralmente se encontra muito degenerada, além da sinovectomia e, por vezes, a acromioplastia. A cirurgia pela via aberta, clássica, tem o risco de levar a maior impotência funcional, apesar do alívio da dor, isto porque implica na lesão cirúrgica do deltóide, que é a estrutura motora mais nobre ainda íntegra. Este desbridamento, por via artroscópica, tem evidenciado resultados muitas vezes surpreendentes, com alívio da dor e uma recuperação funcional muito satisfatória, tudo isto às custas da preservação do deltóide.

O tratamento conservador fica reservado para pacientes que não apresentam bom prognóstico de recuperação pós-cirúrgica, como exposto anteriormente, e baseia-se no fortalecimento dos músculos do manguito (rotadores internos e externos do ombro). O programa compreende também o fortalecimento dos adutores (Peitoral Maior,Grande Dorsal e Redondo Maior). Se o resultado obtido levar a dor residual de pouca intensidade, ou restrita a algumas posições, nas quais os pacientes serão reeducados para evitar, considera-se afastada a opção cirúrgica. Isso será possível principalmente porque esses pacientes não estarão no grupo de praticantes de esportes de arremesso e são indivíduos inativos ou que exercem atividades leves.

O programa conservador para lesões na Fase III é longo, geralmente superior a 6 meses de duração e deve ser realizado no domicílio, após treinamento do paciente por um reabilitador experiente, que fará um acompanhamento periódico.

Nos casos de dor persistente, principalmente noturna, levando a um desgaste físico e psicológico, a indicação cirúrgica se faz presente e não visa à recuperação dos tendões rompidos, mas primariamente ao alívio da dor.

Profilaxia e prognóstico

A reeducação do paciente portador da síndrome do impacto é de fundamental importância em qualquer das fases em que se apresente a doença, com tratamento cirúrgico ou não, e isso se deve à conjugação de vários fatores: a predisposição anatômica dada pela forma acromial e espessura do ligamento coracoacromial, o envelhecimento biológico, ou as demais alterações anatômicas citadas na epidemiologia, além da predisposição tecidual existente.

Essa reeducação visa impedir a realização de trabalhos ou a prática esportiva que exija o posicionamento do membro superior em elevação anterior acima do nível dos ombros, para isso requerendo a readaptação profissional e a mudança de hábitos esportivos. O prognóstico de cada uma das fases foi exposto e devemos ter em mente que os índices de resultados cirúrgicos são geralmente satisfatórios naqueles pacientes portadores das roturas traumáticas, de faixa etária abaixo de 60 anos e que apresentam roturas isoladas do supra-espinal.

Faixas etárias mais altas, lesões associadas de mais de um tendão, lesão associada do tendão da cabeça longa do músculo bíceps, numerosas infiltrações prévias, atrofia muscular crônica e falta de motivação sinalizam na direção do prognóstico cirúrgico menos favorável.

*Dr. Glaydson Gomes Godinho

Ex-Presidente da Sociedade Sul-americana de Cirurgia de Ombro e Cotovelo;

Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo;

Mestre e Doutor em Ortopedia;

Cirurgião-chefe do Grupo de Ombro dos Hospitais Ortopédico e Belo Horizonte – Belo Horizonte, MG.

+ Crédito: http://www.ligadeortopedia.com.br/index.asp?p=artigos&codigo=284

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Testes Ortopédicos:

Testes para Quadril

- Teste de Patrick: usado para detectar artrite no quadril. Paciente em DD, o joelho é fletido, abduzido e rodado externamente até o maléolo lateral se apoiar no joelho oposto logo acima da patela. Nesta posição o joelho do lado a ser testado é levemente forçado para baixo; se ocorrer dor, o teste é positivo.

- Teste de Ober: usado para detectar contraturas da banda iliotibial. Paciente em DL, o membro inferior em contato com a mesa é fletido. O outro membro inferior, o qual está sendo testado, é abduzido e estendido. O joelho desse membro é fletido a 90o. o examinador então solta o membro para que volte para mesa; se o membro não voltar, o teste é positivo.

- Teste de Ortolani: identifica deslocamento congênito do quadril em lactentes. O lactente é posicionado em DD com os quadris fletidos a 90o e joelhos totalmente fletidos. O examinador segura as pernas dos lactentes de modo que seus polegares posicionem-se na parte medial das coxas e dos dedos na parte lateral das coxas do lactente. As coxas são abduzidas delicadamente, e o examinador aplica uma força leve nos trocanteres maiores com os dedos de cada mão. O examinador sentirá resistência a cerca de 30o de abdução e, se houver deslocamento, sentirá um estalido na redução do deslocamento.

- Teste de Galeazzi: detecta deslocamento unilaterais congênito do quadril em crianças. A criança é posicionada em DD com os quadris fletidos a 90o e os joelhos completamente fletidos. O teste é positivo se um joelho estiver mais alto que o outro.

- Teste provocativo de Barlow: identifica instabilidade do quadril em lactentes. Com o bebê na mesma posição usada para o teste de Ortolani, o examinador estabiliza a pelve entre a sínfise e o sacro com uma mão. Com o polegar da outra mão, o examinador tenta deslocar o quadril com uma pressão posterior leve mais firme.

- Teste de Trendelenburg: identifica a presença de um quadril instável, desnivelado. O paciente fica em pé sobre a perna a ser testada. O teste é positivo se o lado não sustentador de peso não se eleva quando o paciente fica em pé sobre um apoio (somente em um membro inferior, direito ou esquerdo). O teste positivo pode ser provocado por um deslocamento do quadril, fraqueza dos abdutores do quadril ou coxa vara.

Testes para Joelho

- Membros Pendentes: paciente em DV com as pernas para fora da maca observar o tensionamento dos ísquios tíbiais.

- Flexão e Extensão (ativa e passiva): observar o grau de força muscular, sempre testando primeiro ativamente e depois passivamente.

- Patela: verificar se há liquido em excesso; teste do rechaço (percutir com 2 dedos em cima da patela e observar se ela vai flutuar). Observar também o movimento dela (passivamente), se há crepitação ou hipersensibilidade.

- Teste para Joelho de Saltador: impõem-se resistência contra o movimento de extensão do joelho, detecta tendinite patelar (infra, supra) ou do quadríceps (acima de 3 dedos).

- Teste da Gaveta Anterior: detecta instabilidade anterior do joelho. O paciente deita em DD com o joelho fletido a 90o. O examinador senta-se sobre o ante-pé do paciente. Com o pé do paciente em rotação neutra, o examinador puxa para frente segurando na parte proximal da panturrilha. Ambos os membros inferiores são testados. O teste é positivo se houver movimento anterior excessivo da tíbia em relação ao fêmur.

- Teste Cruzado: detecta instabilidade ântero-lateral do joelho. Com o paciente em pé e com a perna não afetada cruzada sobre a perna de teste, o examinador firma o pé da perna de teste pondo o seu próprio pé cuidadosamente sobre ele. O paciente roda o dorso superior para o lado oposto da perna lesada aproximadamente 90o. Nesta posição o paciente é solicitado a contrair os músculos do quadríceps. Se a contração produzir uma sensação de "falha" no joelho, então o teste é positivo.

- Teste de Godfrey: detecta frouxidão do LCP. Paciente DD, segura-se a perna do paciente distalmente em 80o. Teste positivo se houver um deslizamento da tíbia posteriormente.

- Childress: detecta lesão meniscal. Paciente irá agachar-se com uma perna fletida e a outra estendida. Pedir para ele se levantar; caso haja lesão meniscal o paciente irá relatar dor neste movimento.

- Teste de Hugston (sinal de solavanco): identifica a presença de instabilidade rotatória ântero-lateral do joelho. O paciente deita em DD com o joelho fletido em 90o. O examinador segura o pé do paciente com uma mão enquanto a outra mão apóia-se sobre a face lateral proximal da perna distalmente ao joelho. Uma força em valgo é aplicada no joelho e a tíbia é rodada internamente enquanto o joelho é lentamente estendido. O teste é positivo se, quando o joelho é gradualmente estendido, entre 30o e 40o de flexão o platô tibial lateral repentinamente subluxa para frente com uma sensação de solavanco.

- Teste de Lachman: identifica lesão no ligamento cruzado anterior (LCA). O paciente deita-se em DD e o examinador estabiliza o fêmur distal com uma mão e segura a tíbia proximal com a outra mão. Com o joelho mantido em flexão leve, a tíbia é movimentada para frente sobre o fêmur. O teste é positivo quando há uma sensação final macia e um movimento excessivo da tíbia.

- Teste de Pivô Shift: deslizamento do pivô ( platô tibial) em relação ao fêmur. Realiza-se uma rotação interna (inversão) com flexão da..... . Detecta lesão do LCA.

- Teste de Losee: identifica instabilidade rotatória ântero-lateral do joelho. Com o paciente em DD e relaxado, o examinador apóia o pé do paciente de modo que o joelho fique fletido a 30o e a perna externamente rodada e encostada no abdômen do examinador. Mão na fíbula + extensão da perna + rot. int.(inversão) + apoio em valgo no joelho.

- Teste MacIntosh (deslocamento pivô lateral): identifica instabilidade rotatória ântero-lateral. O examinador segura a perna com uma mão e coloca a outra mão sobre a face lateral proximal. Com o joelho em extensão, aplica-se uma força em valgo e roda-se internamente a perna enquanto o joelho é fletido. Entre 30o a 40o de flexão, observa-se um salto repentino quando o platô tibial lateral, o qual tinha subluxado anteriormente em relação ao côndilo femoral, repentinamente se reduz.

- Teste Slocum ALRI: identifica instabilidade rotatória ântero-lateral. O paciente deita-se em DL sobre a perna não afetada, com os quadris e joelhos fletidos a 45o. O pé da perna de teste é apoiado sobre a mesa em rotação medial com o joelho em extensão. O examinador aplica uma força em valgo no joelho enquanto o flete. O teste é positivo se a subluxação do joelho é reduzida entre 25o e 45o.

- Teste de Slocum: identifica lesão ântero-lateral do joelho. O paciente é posicionado em DD, com o joelho fletido a 90o e o quadril fletido a 45o. o examinador senta-se sobre o pé do paciente, o qual está rodado internamente a 30o. o examinador segura a tíbia e aplica sobre ela uma força direcionada anteriormente. O teste é positivo se o movimento tibial ocorre primeiramente do lado lateral. O teste também pode ser usado para identificar instabilidade rotatória ântero-medial. Esta versão do teste é feita com o pé rodado lateralmente a 15o; o teste é positivo se o movimento tibial ocorre primariamente no lado medial.

- Teste do Toque ou Deslizamento (esfregadela): identifica um derrame leve no joelho. Começando abaixo da linha articular na face medial da patela, o examinador desliza proximalmente a palma e os dedos até a bolsa suprapatelar. Com a mão oposta, o examinador desliza os dedos sobre a face lateral da patela. O teste é positivo se uma onda de líquido aparece como uma leve saliência na borda distal medial da patela.

- Teste do Golpe Patelar: identifica derrame articular significativo. O joelho é fletido ou estendido até o desconforto e o examinador bate levemente sobre a superfície da patela. O teste é positivo se o examinador sentir flutuação da patela.

- Teste de Estresse da Adução (varo): o examinador aplica um estresse varo no joelho do paciente enquanto o tornozelo está estabilizado. O teste é feito com o joelho do paciente em extensão completa e então com 20o a 30o de flexão. Um teste positivo com o joelho estendido sugere um rompimento importante dos ligamentos do joelho, enquanto que um teste positivo com o joelho fletido é indicativo de lesão de ligamento colateral lateral.

- Teste de Estresse da abdução (valgo): o examinador aplica um estresse valgo no joelho do paciente enquanto o tornozelo está estabilizado. O teste é feito primeiramente com o joelho em extensão completa e depois repetido com o joelho a 20o de flexão. O movimento excessivo da tíbia distanciando-se do fêmur indica um teste positivo. Os achados positivos com o joelho em extensão completa indicam um rompimento importante dos ligamentos do joelho. Um teste positivo com o joelho fletido é indicativo de lesão do ligamento colateral medial.

- Teste de compressão de Apley: detecta lesões meniscais. O paciente deita-se em DV com os joelhos fletidos a 90o. O examinador aplica uma força compressora na planta do pé e faz uma rotação interna e externamente. O teste é positivo se o paciente relata dor em qualquer lado do joelho, sendo indicador de lesão meniscal no respectivo lado.

- Teste de Desvio à Palpação de Steinman: com o paciente em DD, flexionar o quadril e o joelho a 90 graus. Colocar os dedos polegar e indicador sobre as linhas articulares medial e lateral do joelho respectivamente. Com a mão oposta, pegar o tornozelo e alternadamente , flexionar e estender o joelho enquanto você palpa a linha articular. Quando o joelho é estendido, o menisco move-se para frente; e quando é flexionado, o menisco move-se para trás. Se o paciente sentir a "dor" mover-se anteriormente na extensão, ou posteriormente quando o joelho é flexionado; então é suspeitada uma ruptura ou lesão do menisco.

- Teste de tração de Apley: detecta lesão ligamentar. O paciente na mesma posição do teste acima, só que se fazendo uma tração no lugar de uma compressão. O teste dará positivo se o paciente relatar dor.

- Teste de Retorno: identifica lesões meniscais. O paciente deita-se em DD e o examinador segura o calcanhar do paciente com a palma da mão. O joelho do paciente é fletido totalmente e então estendido passivamente. Se a extensão não for completa ou apresentar uma sensação elástica ("bloqueio elástico"), o teste é positivo.

- Teste de Helfet: identifica lesões meniscais. O mecanismo de "parafuso" é observado durante a extensão completa. Com um menisco lacerado e bloqueado a articulação, o tubérculo tíbial permanece levemente medial em relação à linha média da patela, impedindo o ;limite final da rotação externa.

- Teste da Plica de Hughston: identifica uma plica suprapatelar anormal. O paciente em DD o examinador flete o joelho e roda medialmente a tíbia com braço e mão enquanto que, com a outra mão, a patela é levemente deslocada medialmente com os dedos sobre o curso da plica. O teste é positivo se um "pop" é provocado na plica enquanto o joelho é fletido e estendido pelo examinador.

- Teste de McMurray: identifica lesões meniscais. Com o paciente em DD, o examinador segura o pé com uma mão a palpa a linha articular com a outra. O joelho é fletido completamente e a tíbia movimentada para frente e para trás e então mantida alternadamente em rotação interna e externa enquanto o joelho é estendido. Um clique ou crepitação pode ser sentido na linha articular no caso de lesão meniscal posterior, quando o joelho é estendido.

- Teste de O'Donogue: detecta lesões meniscais ou irritação capsular. O paciente deita-se em DD e o examinador flete o joelho em 90o, roda-o medialmente e lateralmente 2 vezes e então o flete completamente e roda-o novamente. O teste é positivo se a dor aumentar na rotação.

- Teste de Wilson: identifica osteocondrite dissecante. O paciente senta-se com a perna na posição pendente. O paciente estende o joelho com a tíbia rodada medialmente até a dor aumentar. O teste é repetido com a tíbia rodada lateralmente durante a extensão. O teste é positivo se não houver dor quando a tíbia estiver rodada lateralmente.

- Teste de Apreensão: identifica deslocamento da patela. O paciente deita-se em DD com o joelho em 30o de flexão. O examinador cuidadosa lentamente desloca a patela lateralmente. Se o paciente parece apreensivo e tenta contrair o quadríceps para trazer a patela de volta à posição neutra, o teste é positivo.

- Sinal de Clarke: identifica a presença de condromalácia da patela. O paciente deita-se relaxado com os joelhos estendidos enquanto o examinador pressiona proximalmente à base da patela com a mão. O paciente então solicitado a contrair o quadríceps enquanto o examinador aplica mais força. O teste é positivo se o paciente não consegue completar a contração sem dor.

- Teste de Perkin: para sensibilidade patelar, com o joelho apoiado em extensão completa, as bordas das facetas medial e lateral são palpadas enquanto a patela é deslocada medial e lateralmente. No caso de condromálacia, esta manobra revela graus variáveis de sensibilidade.

- Teste de Waldron: identifica condromalácia da patela. O paciente faz diversas flexões lentas e acentuadas do joelho enquanto o examinador palpa a patela. O teste é positivo no caso de dor e crepitação durante o movimento.

- Teste de Recurvatum na Rotação Externa: detecta instabilidade rotatória póstero-lateral do joelho. Existem 2 métodos para esse teste. Ambos são feitos com o paciente em DD:
Primeiro Modo: o examinador eleva as pernas do paciente segurando no hálux do paciente. O teste é positivo se o tubérculo tibial roda lateralmente enquanto o joelho faz um recurvatum.
Segundo modo: o examinador flete o joelho a 30o ou 40o. O joelho então é lentamente estendido enquanto a outra mão do examinador segura a face póstero lateral do joelho para palpar o movimento. O teste é positivo no caso de hiperextensão e rotação lateral excessiva no membro lesado.

- Teste de Gaveta Póstero lateral de Hughston: detecta a presença de instabilidade rotatória posterolateral do joelho. O procedimento é semelhante ao teste postero-medial de Hughston, exceto que o pé do paciente é levemente rodado lateralmente. O teste é positivo se a tíbia roda posteriormente em demasia sobre a face lateral quando o examinador a puxa posteriormente.

- Teste da Gaveta Póstero medial de Hughston: identifica instabilidade rotatória posteromedial do joelho. O paciente em DD com o joelho fletido a 90o. O examinador fixa o pé em leve rotação

- Gaveta ativa do Quadríceps (LCP): senta-se no pé do paciente, em um ângulo de 90o, e pede-se que empurre o pé ativamente.

Testes para Tornozelo

- Teste de Thompson: detecta rupturas no tendão de Aquiles. O paciente é colocado em DV ou de joelhos com os pés estendidos sobre a borda da cama. O terço médio da panturrilha é comprimido pelo examinador, e em caso de ausência de uma flexão plantar normal, deve-se suspeitar de ruptura do tendão de Aquiles.

- Sinal de Homan: detecta a existência de Estenose Venosa Profunda, na parte inferior da perna. O tornozelo é dorsifletido passivamente observando-se qualquer aumento repentino de dor na panturrilha ou no espaço poplíteo.

- Sinal de Gaveta Anterior: identifica instabilidade ligamentar do tornozelo. O paciente deita-se em DD e o examinador estabiliza a parte distal da tíbia e fíbula com uma mão enquanto segura o pé em 20o de flexão plantar com a outra mão. O teste é positivo se, ao trazer o talus para frente no encaixe do tornozelo, a translação anterior for maior do que a do lado não afetado.

- Teste de Kleiger: detecta lesões no ligamento deltóide. O paciente está sentado com os joelhos em 90o. O examinador segura o pé do paciente e tenta abduzir o ante-pé. O teste é positivo se o paciente se queixar de dor medial e lateralmente. O examinador pode sentir o talus se deslocar levemente do maléolo medial.

- Inclinação Talar: identifica lesões do ligamento calcaneofibular. O paciente está em DD ou em DL com o joelho fletido a 90o. Com o pé em posição neutra, o talus é inclinado medialmente. O teste é positivo se a adução do lado afetado for excessiva.
TESTES PARA COLUNA VERTEBRAL O exame motor da musculatura intrínseca da coluna cervical indicam qualquer hipotonia muscular e determina a integridade do suprimento nervoso. O exame neurológico testa todo membro superior por níveis neurológicos.

- Flexão: paciente sentado, fixe a parte superior do tórax (esterno) do paciente, com uma das mãos de modo a impedir a substituição a flexão do pescoço por flexão do tórax. Coloque a palma de sua mão que imprimirá resistência de encontro a testa do paciente, mantendo-a fixa de modo a estabelecer uma firme base de suporte. Em seguida peça ao paciente para fletir o pescoço vagarosamente. Quando ele o fizer, aumente gradativamente a pressão até determinar o máximo de resistência que ele é capaz de suportar. Correlacione seus achados com a tabela de eficiência muscular.

Grau de Eficiência Muscular Grau de Força Muscular Descrição 0 - zero Não há evidência de contratilidade 1 – Dificultado Evidência de pouca contratilidade, não havendo mobilidade articular 2 – Sofrível Movimento completo eliminando a gravidade 3 – Mediano Movimento completo contra a gravidade 4 – Bom Movimento completo contra a gravidade e uma pequena resistência 5 – Normal Movimentação completa contra a gravidade e contra resistência

- Extensão: paciente sentado, antes de testar a extensão do pescoço, coloque sua mão estabilizadora sobre a linha média da face súpero posterior do tórax e da escápula para impedir uma falsa impressão de extensão. Espalme a mão que imprimirá resistência sob a região occipital, promovendo-a assim de uma firme base de suporte. Peça ao paciente para estender o pescoço. Enquanto ele o faz, aumente gradativamente a resistência até determinar o máximo de resistência que ele é capaz de vencer. Para avaliar o tônus do trapézio durante a construção, palpar com a mão destinada a fixação.

- Rotação Lateral: ficamos de pé frente ao paciente e coloque sua mão estabilizadora sobre o ombro esquerdo do paciente, o que ira impedi-lo de substituir a rotação da coluna cervical por rotação da coluna toracolombar. Espalme a mão que oferecerá resistência ao longo da margem direita da mandíbula. Peça ao paciente para rodar a cabeça em direção a sua mão que impõem-se resistência máxima que ele é capaz de suportar. P/ examina ECM (D) e mandíbula contra. Lavoral, compare os resultados.

- Inclinação Lateral: sua mão estabilizadora sobre o ombro direito do paciente, impedindo desta forma a substituição do movimento que se quer avaliar por elevação da escápula. Espalme a mão que imporá resistência por sobre a face direita da cabeça do paciente. Para obter uma firme base de resistência, a palma do examinador deverá se sobrepor à têmpora do paciente, com os dedos se estendendo posteriormente. Peça para o paciente inclinar a cabeça lateralmente em direção a sua palma, tentando encostar a orelha no ombro. Quando ele começar a inclinar a cabeça, vá gradativamente aumentando a pressão até determinar o máximo de resistência que ele é capaz de vencer.

- Tração: a tração alivia a dor causada por estreitamento do forâme neural (o que resulta na compressão nervosa), é capaz de ampliar o forâme e alivia o espasmo muscular pois obtem o relaxamento da musculatura contraída. Coloque a mão espalmada sob o queixo do paciente, enquanto que a outra mão será colocada no occipital. Em seguida eleve (tracione) a cabeça removendo o peso que ela exerce sobre o pescoço.

- Compressão: poderá auxiliar a localizar o nível neurológico da patologia que por ventura exista. Mas pode agravar a dor causada por estreitamento do forâme neural, pressão sobre e as superfícies articulares das vértebras ao a espasmo musculares. Pressione para baixo o topo da cabeça do paciente, que pode estar sentado ou deitado. Observara-se a dor é circunscrita a algum dos dermatomos.

- Teste de Valsalva: este teste aumenta a pressão intratecal. Se o canal cervical estiver tomado por alguma lesão que ocupe espaço, como os tumores e hérnia de disco cervical, mo aumento da pressão fará com que o paciente se queixe de dor. A dor poderá se irradiar pela distribuição do dermatomo correspondente a nível neurológico da patologia da coluna cervical. Peça ao paciente para prender a respiração e fazer força como se quisesse evacuar em seguida, pergunta-se se houve agravamento da dor, e em caso afirmativo peça-lhe para descrever a localização. É um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas.

- Teste de Adson: serve para determinar a permeabilidade da artéria subclávia, que pode estar comprimida ou por contratura dos músculos escalenos. Não pode fazer tração. Palpe o pulso radial do paciente, continue palpando e abduza, estenda e rode externamente o braço do paciente. Em seguida, peça-lhe para prender a respiração e volver a cabeça em direção ao braço que está sendo examinado. No caso de houver compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminuirá de amplitude, podendo até não ser mais percebido( síndrome do desfiladeiro cervical).

- Teste para Avaliar Artéria Carótida: com os seus dedos indicador e médio, pressionar ligeiramente sobre a artéria carótida de encontro ao processo transverso da vértebra cervical. Palpar cada artéria individualmente e avaliar igualdade de amplitude. Uma diferença na força dos pulsos pode indicar estenose (estreitamento de qualquer canal ou orifício) ou compressão da artéria carótida.

- Entorse X Distensão: Entorse é uma série de lesões variáveis segundo o tipo de articulação e a intensidade do traumatismo, é um mau que não chega a ocasionar luxação, resultando em traumatismo ligamentar. Distensão é uma tração excessiva e/ou violenta que provoca deslocamento ou repuxo.

Com o paciente na posição sentada, o paciente irá realizar todos os movimentos da coluna cervical em toda sua amplitude de movimentos ativamente com o terapeuta impondo-lhe uma resistência, e a seguir os movimentos serão realizados de forma passiva.
Dor durante os movimentos contra a resistência ou contração muscular isométrica significa distensão muscular. Dor durante a movimentação passiva pode indicar uma entorse de ligamentos.

Obs.: esta manobra pode ser aplicada a qualquer articulação para determinar comprometimento ligamentar ou muscular. Lembrando-se de que durante um movimento contra a resistência a principal estrutura a ser testada é o músculo, e de que durante o movimento passivo a principal estrutura a ser testada é o ligamento. Deve-se conseguir determinar entre Distensão Muscular ou Entorse Ligamentar, ou uma combinação destas.

Testes para Região Lombar

Dá mobilidade as costas, fornece sustentação a porção superior do corpo e transmite o peso a pelve e aos MMII.

O paciente deve despir-se. A presença de sinais pilosos nas costas pode traduzir algum distúrbio na coluna. Observar se o paciente evita se curvar, torcer e promover outros movimentos.

Se o paciente apresentar-se com lombalgia localizada sem nenhum componente radicular, então espasmo muscular lombar ou capsulite facetária poderá ser suspeitada.

- Região Ciática: para avaliar se tem hérnia de disco ou uma lesão que ocupa espaço capaz de comprimir as raízes nervosas podendo sensibilizar o nervo. Ocorre verticalmente em direção descendente na linha media da coxa e seus ramos para o músculo tendinosos da coxa e divide-se em ramos terminais tíbial e fibulares. O examinador deve fletir o quadril do paciente e localizar o ponto médio entre as tuberosidades isquiaticas e os grandes trocanteres. Então irá pressionar firmemente, palpando o nervo que é de fácil palpação.

- Flexão lateral: movimento contralateral, com dor no outro lado, tratar a cápsula articular.

- Inclinação: detecta lesão ligamentar. Fixe a crista ilíaca do paciente e pede-se para que ele incline o tronco para direita e/ou para esquerda. Compare os dois lados. Para realizar o teste passivo de inclinação fixe a pelve do paciente e segure o ombro e inclina-o para direita e depois para a esquerda. Verificar os dois lados.

- Rotação: coloque-se atrás do paciente e fixe a pelve colocando a mão sobre a crista ilíaca e outra sobre o ombro, em seguida fixe o tronco o que será conseguido rodando a pelve e o ombro posteriormente. Verificar os dois lados.

- Teste de Lasegue modificado: flexão + adução + rot. int.( inversão) + elevação da perna. Se o paciente sentir dor, suspeitar-se-á de lombociatalgia (dor ciática verdadeira).

Stress Neural

* Nervo Femural (L2, L3 e L4): paciente em pé apóia um dos joelhos (flexionado à 90o) em uma cadeira, então pede-se que faça a inclinação lateral do tronco. Dar-se- a positivo se houver dor. Se for local o problema é na cápsula; se for irradiada para o membro inferior o problema é no nervo.

* Nervo Ciático (L4-S3): pode-se usar os testes de Lasegue (verdadeiro), Slump e Calço (paciente em pé e com o ante pé apoiado sobre um calço como por exemplo um livro, o terapeuta pede para que o paciente faça flexão do tronco. Caso positivo haverá dor).

* Nervo Mediano (C5 à T1): paciente em DD, com flexão de cotovelo e extensão de punho e obro abduzido. O terapeuta ira realizar uma extensão total de cotovelo e punho. O teste deve ser realizado primeiramente de forma passiva e depois feito ativamente. A cabeça deve estar rodada para o lado oposto ao teste.

* Nervo Radial (C5 à T1): paciente em DD, com flexão de cotovelo e flexão de punho e obro abduzido. O terapeuta ira realizar uma extensão total de cotovelo e flexão total de punho. O teste deve ser realizado primeiramente de forma passiva e depois feito ativamente. A cabeça deve estar rodada para o lado oposto ao teste.

* Nervo Ulnar (C7 à T1): paciente em DD, com extensão de cotovelo e extensão de punho e obro abduzido. O terapeuta ira realizar abdução total de ombro, uma flexão total de cotovelo e extensão total de punho. O teste deve ser realizado primeiramente de forma passiva e depois feito ativamente. A cabeça deve estar rodada para o lado oposto ao teste.

Testes para Ombro

- Teste de Speed: braço em flexão, com antebraço estendido e supinado; colocar o dedo de uma das mãos sobre o sulco bicipital, e a mão oposta sobre o punho do paciente; paciente deve elevar o braço contra resistência. Testa o tendão do bíceps no sulco bicipital. Dor espontânea ou a palpação é indicadora de tendinite bicipital.

- Teste do S.E: braço em flexão de 90 graus, com pronação do antebraço. O paciente deve fazer a flexão do braço contra resistência. Testa o tendão do supra espinhoso. Dor na inserção do tendão S.E. pode indicar tendinite.

- Teste de Apreensão Anterior: paciente sentado; terapeuta atrás do paciente; abduzir a 90o e rodar externamente o braço afetado. A rot. ext. do braço predispõe o úmero a luxar anteriormente. Dor localizado indica uma luxação anterior crônica do ombro. Ele testa a integridade do ligamento glenoumeral inferior, da cápsula anterior, dos tendões do manguito rotador e do lábio glenóide.

- Teste de Apreensão Posterior: paciente em DD; flexionar para frente e rodar externamente o ombro; o terapeuta deve aplicar pressão posterior no cotovelo do paciente. Dor ou desconforto localizado indicam uma instabilidade glenoumeral posterior.

- Teste de Wright: com o paciente sentado, verificar o pulso radial por 1min. Hiperabduzir o braço e verificar novamente o pulso. A diminuição ou ausência da amplitude do pulso radial, indica uma compressão da artéria e veia axilares por um m. peitoral menor espástico ou hipertrofiado, ou por um processo coracóide deformado, pois esta artéria passa por baixo do P. Me., no processo coracóide (síndrome do desfiladeiro torácico) .

Testes para Cotovelo

- Teste para Epicondilite Medial (golfista): paciente sentado, estende o cotovelo e supina a mão; paciente vai flexionar o punho contra resistência. Os tendões que flexionam o punho estão fixados ao epicondilo medial. Se for provocado dor no epicôndilo medial, deve-se suspeitar de sua inflamação (epicondilite).

- Teste para Epicondilite Lateral (tenista): fixar o antebraço em pronação, e pedir para o paciente para fechar e estender o punho. A seguir, forçar o punho estendido para flexão contra a resistência do terapeuta. Se for provocado dor no epicôndilo lateral ( origem comum dos extensores), deverá suspeitar de epicondilite.

- Teste de Esforço de Adução: com o paciente sentado, estabilizar o braço medialmente, e colocar uma pressão de adução ( em valgo) no antebraço lateralmente. Se for provocado uma folga e dor no local, são indicadoras de instabilidade do ligamento colateral radial.

- Teste de Esforço de Abdução: com o paciente sentado, estabilizar o braço lateralmente, e colocar um pressão de abdução ( em varo) no antebraço medialmente. Se for provocado uma folga e dor no local, são indicadores de instabilidade do ligamento colateral ulnar.

Testes para Punho

- Phalen Invertido: paciente deve estender o punho; o terapeuta deve fazer uma compressão sobre o túnel do carpo. Formigamento nos dedos (polegar, indicador, médio e metade lateral do anular) pode indicar uma compressão do nervo medial do túnel do carpo pela inflamação do retináculo flexor, luxação do osso semilunar artríticas ou tenossinovite dos tendões flexores dos dedos.

- Phalen: flexionar ambos os punhos e encostá-los, mantendo por 60 segundos. Se o paciente sentir queimação, dor , ou parestesia nos 3 primeiros dedos, o terapeuta suspeitará de uma compressão do nervo mediano ( síndrome do túnel do carpo).

- Allen: para verificar a irrigação das artérias radial e ulnar, solicitar ao paciente que abra e feche a mão algumas vezes e liberar uma artéria de cada vez, observando a coloração da palma da mão.

- Finkelstein: testa o tendão abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Fechar o punho e forçá-lo medialmente. Dor distal ao processo estilóide do rádio é indicativo de tenossinovite estenosante do tendão do polegar (doença de de Quervain).

- Tríade do túnel ulnar: inspecionar e palpar o punho do paciente, procurando dor à palpação em cima do túnel ulnar, garra do dedo anular e atrofia hipotenar. Se der positivo estes sinais, indicará compressão do nervo ulnar, possivelmente no túnel de Guyon ( síndrome de Guyon).

- Teste do pinçamento: pedir ao paciente para pinçar um pedaço de papel entre os dedos do polegar, indicador e médio por 1min. enquanto o terapeuta tenta tirá-lo. Com a compressão do nervo mediano, o paciente poderá, se o teste for positivo, referir entorpecimento e/ou caimbras dos dedos daquela região.

Testes para Dedos

- Teste de esforço em Varo e Valgo: testam a integridade dos ligamentos colaterais e da cápsula que rodeia as articulações. Com uma preensão em pinça, pegar a articulação suspeita (interfalangeana distal ou proximal) com uma mão. Com a mão oposta, pegar como pinça o osso adjacente e colocar um esforço em varo ou em valgo na articulação. Se dor for provocada (teste positivo), então uma entorse capsular, subluxação ou luxação da articulação serão suspeitadas; e uma frouxidão pode indicar uma ruptura na cápsula articular ou nos ligamentos colaterais, secundária a trauma.

- Teste do extensor comum dos dedos: com os dedos flexionados, instruir o paciente para estendê-los. Incapacidade de estender qualquer dos dedos, é indicadora de uma lesão desta porção particular do tendão extensor comum dos dedos.

TESTES ORTOPÉDICOS DE OMBRO

Teste do Supra-espinhal

Indica alteração do supra-espinhal que é testado pela elevação ativa do membro superior (no plano da escápula) em extensão e rotação neutra, contra resistência oposta pelo examinador, a resposta poderá ser apenas dor na face antero-lateral do ombro acompanhada ou não de diminuição de força ou mesmo da incapacidade de elevar o membro superior indicando desde tendinites até roturas completas do tendão.

Teste de Jobe

O paciente faz elevação ativa do membro superior (no plano da escápula) em extensão e rotação interna contra a resistência oposta pelo examinador, posição que sensibiliza a tensão exercida no tendão do supra-espinhal; a resposta poderá ser apenas dor na face antero-lateral do acompanhada ou não de diminuição de força ou mesmo da incapacidade de elevar o membro superior indicando desde tendinites até roturas completas do tendão.

Teste do Bíceps (Speed)

Indica a presença de alteração da cabeça longa do bíceps e é testado pela flexão ativa do membro superior, em extensão e rotação externa, contra a resistência oposta pelo examinador; o paciente acusa dor ao nível do sulco intertubercular com ou sem impotência funcional associada.

Teste do Subescapular de Gerber

O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente afastá-la das costas rodando internamente o braço, a incapacidade de faze-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, indica grave lesão do subescapular.

Teste da Apreensão

O examinador, colocando-se por trás do paciente, faz, com uma das mãos, abdução, rotação externa e extensão passivas forçadas do braço do paciente, ao mesmo tempo que pressiona com o polegar da outra mão a face posterior da cabeça do úmero; quando há instabilidade anterior a sensação de luxação eminente provoca temor e apreensão do paciente.

Teste da Instabilidade Posterior

O examinador faz a adução, flexão e rotação interna passiva do braço do paciente procurando deslocar posteriormente a cabeça do úmero; quando há instabilidade posterior a cabeça do úmero resvala na borda posterior da glenóide e subluxa.

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